綜合compass31

1. 姓名：
2. 性別：
3. 出生日期：
4. 身高： cm
5. 體重： kg
6. 有無哮喘病史
7. 哮喘年限： 年
8. 哮喘誘因：
9. 主要癥狀：
10. 最近是否復(fù)發(fā)
11. 復(fù)發(fā)多久：
12. 既往病史：
13. 家族中是否有變態(tài)反應(yīng)性疾病患者？
14. 與上述疾病患者的關(guān)系：
15. 你從坐位或臥位站起來時(shí)，是否有過昏倒、頭暈、“呆頭笨腦”或者思索困難？ 如果沒有，跳到第22題
16. 站起時(shí)，上述感覺或癥狀出現(xiàn)的頻率？
17. 你如何評價(jià)上述感覺或癥狀的嚴(yán)重程度？
18. 你經(jīng)歷的這些感覺或癥狀的變化情況
19. 過去一年，你是否注意過皮膚顏色變化？(比如變紅，變白或變紫)(如果沒有，跳到第25題)
20. 你身體的哪些部位發(fā)生了顏色的變化？
21. 你皮膚顏色的變化情況？
22. 我的皮膚發(fā)干、發(fā)癢、有疹子
23. 過去5年里，你全身總體出汗方面是否有什么變化？
24. 你覺得眼睛干燥嗎？
25. 你覺得口干嗎？
26. 眼干或口干中，你持續(xù)最長時(shí)間的癥狀的變化情況是：
27. 從開始吃飯到有飽腹感的時(shí)間有改變嗎？
28. 飯后你是否感覺過飽或持續(xù)飽感(脹感)？
29. 發(fā)生過飯后嘔吐嗎？
30. 你是否有過 腹部絞痛或嵌頓痛 ？
31. 你有過 腹瀉 嗎？(如果沒有，跳到第37題)
32. 腹瀉發(fā)作嚴(yán)重程度 ？
33. 腹瀉發(fā)作變化程度
34. 你有過便秘嗎？(如果沒有，跳到第40題)
35. 便秘發(fā)作嚴(yán)重程度 ？
36. 便秘發(fā)生變化程度
37. 你是否有過漏尿？
38. 你是否有過 排尿困難和/或排尿不適 ？
39. 你是否有過完全排空膀胱困難？
40. 你是否有過頻繁排尿？
41. 沒戴墨鏡或色鏡時(shí)，亮光刺眼嗎？(如果沒有，跳到第46題)
42. 對亮光敏感性的嚴(yán)重程度？
43. 過去一年里，你眼睛聚焦有過困難嗎？(如果沒有，跳到第48題)
44. 眼睛聚焦困難的嚴(yán)重程度 ？
45. 令人不愉快的眼部癥狀(如亮光刺眼或聚焦困難)的變化情況：
46. 感覺全身疼痛嗎？
47. 頭痛嗎？
48. 下頜有疼痛嗎？
49. 感覺肌肉僵硬又疼痛嗎？
50. 感到肩頸肌肉緊張嗎？
51. 骨盆區(qū)域有疼痛嗎？
52. 感到難過又壓抑
53. 感到焦慮
54. 感到缺乏能量
55. 進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)感到疲乏
56. 有磨牙或者咬緊牙關(guān)的情況
57. 在日?；顒?dòng)中需要幫助
58. 注意力難以集中
59. 某些氣味(香水味)會讓我感到頭暈或惡心
60. 記憶事情困難
61. 小時(shí)候有過創(chuàng)傷
62. 壓力會讓我的身體問題更加嚴(yán)重
63. 起床時(shí)覺得很疲憊、不清醒
64. 睡眠質(zhì)量不佳
65. 當(dāng)我晚上準(zhǔn)備睡覺的時(shí)候，我的腿感到不適和缺乏休息
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