病人治療/檢查前健康評估問卷(陳思璇制）

尊敬的患者：
       您好！為了確保您在治療或檢查前能過獲取到合適的醫(yī)療服務，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。 
                                                                                                                                                                 主治醫(yī)生陳思璇
                                                                                                                                                                2024年10月23日
1. 姓名：_________    職業(yè)：_________
2. 年齡范圍
3. 您的性別：
4. 聯(lián)系方式：
二.健康狀況
5. 您此次前來是為了治療或者檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）
6. 您是否患有以下慢性病？
7. 您是否有過敏史
8. 若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應情況:
9. 您現(xiàn)在是否正在使用任何藥物？
10. 如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量
三    生活習慣
11. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉？
12. 您是否有吸煙、飲酒習慣？
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
四  治療/檢查準備
13. 您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的？
五、心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲取心理支持或咨詢服務？
六、其他
15. 請選擇省份城市與地區(qū):
16. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度：
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