靜脈血栓栓塞高?；颊咦晕医】倒芾碚{(diào)查問卷【復(fù)制】

尊敬的先生/女士： 

  非常感激您能在百忙中抽空填寫此調(diào)查表。這份調(diào)查問卷旨在調(diào)查靜脈血栓栓塞癥高?；颊咦晕医】倒芾硭?，你的答案對于我們的學(xué)習(xí)和統(tǒng)計都很有幫助。請仔細(xì)閱讀每個問題，并結(jié)合自己的經(jīng)驗來完成正確的回答。本調(diào)查僅供學(xué)術(shù)調(diào)查使用，敬請您安心及真實填寫。再次對您的幫助表示衷心的感謝。

1. VTE評分：
2. 姓名
3. 住院號:
4. 聯(lián)系方式
5. 填寫日期
6. 疾病類型：
7. 性別:
8. 年齡:
9. 文化程度:
10. 職業(yè)狀況:
11. 婚姻狀況:
12. 醫(yī)保類型:
13. 身高：
14. 體重：
15. 有無吸煙史
16. 一日三餐規(guī)律
17. 飲食清淡
18. 科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽，晚吃少）
19. 每天注重不同種類食物的營養(yǎng)搭配（達(dá)15種以上，包括蔥/姜/蒜/肉/蔬菜)
20. 每天至少喝1200毫升左右的清水（約6杯)
21. 根據(jù)自身情況或?qū)I(yè)人員建議選擇運動項目、運動強度及時間

22. 充分利用鍛煉與休息的場所和器械
23. 每周堅持至少3次體育鍛煉，每次時間至少在30分鐘以上
24. 鍛煉以有氧運動為主（如慢跑、散步、太極拳、游泳等
25. 鍛煉后及時合理的補充水分或鹽份
26. 服藥時，會注意標(biāo)簽、有效期及使用說明
27. 當(dāng)身體出現(xiàn)不適時，及時去醫(yī)院就診
28. 就醫(yī)時，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療或處理
29. 就醫(yī)時，能向醫(yī)生清楚地介紹自己的病情
30. 定期清潔消毒生活用具或設(shè)備
31. 保持工作或居住環(huán)境的整齊、干凈
32. 注意飲食衛(wèi)生和安全
33. 營造良好的睡眠環(huán)境（包括光線、聲音、溫濕度等）
34. 當(dāng)室內(nèi)空氣不好時，通過多種方式改善（如開窗通風(fēng))
35. 了解或利用相應(yīng)的醫(yī)療保險（如醫(yī)保報銷程度、藥品等)
36. 關(guān)注或利用醫(yī)療相關(guān)政策（如新醫(yī)改、新農(nóng)合政策)
37. 恰當(dāng)利用身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（如選擇適宜的醫(yī)療機構(gòu)就診）
38. 需要時，主動向他人尋求幫助和支持
39. 充分應(yīng)用所獲取的健康知識
40. 有良好的人際關(guān)系可以促進(jìn)健康
41. 有良好的生活或工作環(huán)境可以促進(jìn)健康
42. 家人或朋友會對自身健康管理起監(jiān)督作用
43. 家人或朋友對自身健康管理起榜樣作用
44. 接種疫苗是預(yù)防一些傳染病較經(jīng)濟(jì)、有效的措施
45. 合理使用保健藥品或保健器材，在一定程度上可以改善體質(zhì)和緩解病情
46. 聽從醫(yī)務(wù)人員建議是保持健康的途徑之一
47. 飲食、運動、心態(tài)等都是影響健康的重要因素
48. 少吸煙多運動平衡膳食可減少心腦血管病的發(fā)生
49. 執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的治療方案或建議
50. 能較好控制自己，不受他人不良嗜好的影響
51. 改變不良的生活方式，采取自我保健行為
52. 出現(xiàn)健康問題，能正確應(yīng)對
53. 能判斷有害健康的行為、活動或事物
54. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
55. 近一年來您：
56. 您和鄰居：
57. 您和同事：
58. 請根據(jù)您的實從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
59. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有：
60. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
61. 您遇到煩惱時的傾訴方式：
62. 您遇到煩惱時的求助方式：
63. 對于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：
64. 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的

65.
即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的

66. 對我來說，堅持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的

67. 我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
68. 以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況

69. 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題

70. 我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力

71. 面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法

72. 有麻煩的時候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
73. 無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
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