病人治療/檢查前健康評估問題卷（楊若雅制）

尊敬的患者：

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生楊若雅

  2024年6月30日

一、基本信息

1. 姓名：_________    職業(yè)________

2. 年齡范圍：
3. 性別
4.

.‘聯(lián)系方式：

二、健康狀況
5.

.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）

6.

.您是否患有以下慢性疾??？

7.

.您是否有過敏史？

8. 你是否正在服用任何藥物
9. 若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反映情況
10. 如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量
三.生活習(xí)慣
11.

.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

12.

.您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒飲酒
吸煙
飲酒
四.治療/檢查準(zhǔn)備
13.

您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

五.心理狀況
14.

您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？

六.其他
15. 請選擇省份城市與地區(qū):
16. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度：
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