兒童情緒行為調(diào)查問卷

尊敬的患者家屬，您好：
為了更好的幫助和促進(jìn)您和病人的身心健康，特設(shè)計(jì)該調(diào)查問卷，本調(diào)查問卷沒有對錯(cuò)之分，只為了了解您最真實(shí)的心理反應(yīng)，為完善和豐富疾病相關(guān)的治療提供依據(jù)。您所填寫的內(nèi)容將絕對保密，研究結(jié)束后該問卷將銷毀，您不必有任何顧慮，請您如實(shí)填寫。真誠的感謝您的支持和配合，祝病人早日康復(fù)。
一般資料
1. 您孩子的性別是
2. 您孩子的年齡是
3. 孩子的疾病種類
4. 您孩子目前的病程是
5. 孩子是否返回學(xué)校上學(xué)？
6. 疾病是否復(fù)發(fā)
7. 您與患兒的關(guān)系
8. 您的年齡
9. 您的婚姻狀況
10. 您的文化程度
11. 您的居住地
12. 您的家庭人均月收入
B心理評估問卷一

請根據(jù)您孩子過去1個(gè)月的行為，對下面的各個(gè)題目請?jiān)谙鄳?yīng)的數(shù)字上劃勾，以表明是否符合您的孩子的情況。




13.
  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
C1. 能體諒到別人的感受
C2. 不安定、過分活躍、不能長久安靜
C3. 經(jīng)常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
C4. 很樂意與別的小孩分享東西(糖果、玩具、鉛筆、等等)
C5. 經(jīng)常發(fā)脾氣或大吵大鬧
C6. 頗孤獨(dú)，比較多自己玩
C7. 一般來說，比較順從，通常是大人要求要做的都肯做
C8. 有很多擔(dān)憂，經(jīng)常表現(xiàn)出憂慮
C9. 如果有人受傷、不舒服或是生病，都很樂意提供幫助
C10. 經(jīng)常地坐立不安或躁動(dòng)
C11. 至少有一個(gè)好朋友
C12. 經(jīng)常與別的小孩吵架或欺負(fù)其他小孩子
C13. 經(jīng)常不高興、情緒低落或哭泣
C14. 一般來說，受別的小孩所喜歡
C15. 容易分心，注意力不集
C16. 在新的情況下，會(huì)緊張或黏住大人，容易失去信心
C17. 對待年紀(jì)小的小孩和善
C18. 經(jīng)常撒謊或欺騙
C19. 受別的小孩作弄或欺負(fù)
C20. 經(jīng)常自愿的幫助別人(父母、老師或其他小孩)
C21. 做事前會(huì)想清楚
C22. 會(huì)從家里、學(xué)?；蚱渌胤酵禆|西
C23. 跟大人相處比跟小孩相處融洽
C24. 對很多事物感到害怕，容易受驚嚇
C25. 做事情能做到底，注意力持久
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