身體健康狀況調查表
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 年齡：
4. 聯系電話：
5. 是否患有下列”三高“病癥？
高血壓
糖尿病
血脂異常
否
6. 是否被診斷為下列心臟類疾?。?/legend>
冠心病
腦卒中（中風）
心律失常
心臟病
否
7. 是否患有其它慢性疾??？
頸椎病
骨關節(jié)病
骨質疏松
慢性胃炎
甲狀腺疾病
病毒性肝炎
慢性腎臟疾病
其他
否
8. 是否喜歡養(yǎng)生知識講課
是
否
9. 想了解哪方面的健康知識
10. 對我們的服務或課程安排有什么建議
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