青少年調查問卷-后

親愛的同學：
       你好！非常感謝你抽空來填寫此問卷。本次調查的目的是了解當前階段你的學習和生活狀況。我們保證對你提供的信息嚴格保密，不會泄露你的任何個人信息。下列各項題目無對錯之分，每道題目只選一個答案，請你仔細閱讀和理解，認真思考后選擇符合你實際情況的選項。最后，再次對你的參與表示衷心的感謝!
山東省EAP委員會
2024年10月

一、下列題目無對錯之分，請評估在過去一個月里，您的感受和想法，在“從不”、“偶爾”、“有時”、“經?！?、“總是”中選擇最適合自己的選項。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
1 因一些無法預期的事情發(fā)生而感到心煩
2 感覺無法控制自己生活中重要的事情
3 感到緊張不安
4 能成功地處理生活中令人煩惱的事情
5 感到自己能有效地處理生活中發(fā)生的重要改變
6 感到有信心處理好自己的問題
7 感到事情按照預料的方向發(fā)展
8 發(fā)現(xiàn)自己不能處理好所有必須要做的事情
9 有辦法控制生活中惱人的事情
10 覺得自己是駕馭事情的主人
11 因為發(fā)生了一些自己無法控制的事情而感到生氣
12 經常想到一些自己必須得完成的事情
13 能夠管理好自己的時間
14 常感到困難堆積如山而無法克服
四、下列題目無對錯之分，請根據(jù)實際情況，在“不符合”、“有時符合”、“常常符合”、“總是符合”中選擇最符合自己的選項。
  • 不符合
  • 有時符合
  • 常常符合
  • 總是符合
1 我覺得很難讓自己安靜下來。
2 我感到口干舌燥。
3 我好像一點都沒有感覺到任何愉快、舒暢。
4 我感到呼吸困難（例如:氣喘或透不過氣來）。
5 我感到很難主動去開始學習。
6 我對事情往往做出過敏反應。
7 我感到顫抖（例如，手抖）。
8 我覺得自己消耗了很多精力。
9 我擔心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合。
10 我覺得自己對不久的將來沒有什么可期盼的。
11 我感到忐忑不安。
12 我感到很難放松自己。
13 我感到憂郁沮喪。
14 我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)學習的事情。
15 我感到快要崩潰了。
16 我對任何事情都不能產生熱情。
17 我覺得自己不怎么配做人。
18 我發(fā)覺自己很容易被觸怒。
19 即使在沒有明顯的體力活動時，我也感到心律不正常。
20 我無緣無故地感到害怕。
21 我感到生命毫無意義。
五、下列題目無對錯之分，請仔細閱讀題目，并根據(jù)自己在過去一個月中的真實情況選出最符合自己的選項。
1 故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
2 故意戳開傷口，阻止傷口的愈合
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
3 故意用煙頭、打火機或其他東西燒燙傷自己的皮膚
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
4 故意在身上刺字或圖案等（紋身為目的除外）
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
5 故意把自己的皮膚刮出血
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
6 故意把東西刺入皮膚或插進指甲下
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
7 故意用頭撞擊某物，以致出現(xiàn)瘀傷
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
8 故意拔自己的頭發(fā)
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
9 故意用手打墻或玻璃等較硬的東西
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
10 故意猛烈地亂抓自己，達到了有傷痕或者流血的程度
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
11 故意用針、釘子或其它東西把身體某一個部位扎出血
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
12 故意把皮膚擦出血
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
13 故意捶打自己以致出現(xiàn)瘀傷
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
14 故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
15 故意讓他人打自己或者咬自己，以此傷害自己的身體
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
16 故意在沒有生命危險的情況下讓自己觸電
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
17 故意咬自己以致皮膚破損
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
18 故意在手里點火或觸摸火焰
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5 次及以上
發(fā)生的次數(shù)
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
對身體的傷害程度
19.若你還有哪些故意傷害自己的方式沒有在此問卷中提及，請寫出：

六、下列題目無對錯之分，請根據(jù)自己的真實感受，在“非常不符合”、“不符合”、“一般符合”、“符合”、“非常符合”中選擇最適合自己的選項。

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般符合
  • 符合
  • 非常符合
1 對自己的缺點和不足，我保持很不滿和很批判的態(tài)度，不能原諒自己
2 情緒低落時，我容易糾結于不順心的事情，走不出來
3 遇到困難時，我會把困難看成是生活的一部分，是每個人都會經歷的來開解自己
4 想到自己的缺點時，我容易覺得愈發(fā)孤立、與世隔絕，感覺很孤獨
5 情緒不好時，我會比平時更關愛自己而不是討厭自己
6 在一些對自己重要的事情上失敗后，我會感到自己缺點很多
7 當我覺得自己很倒霉的時候，我經常勸自己其實很多人都很倒霉
8 遇到困難時，我容易對自己要求更嚴格
9 遇到煩心事，我會盡量想辦法讓自己保持情緒穩(wěn)定
10 當我感到自己在某些方面不足時，我盡量提醒自己大部分人和我—樣，都不完美
11 我不能接受自己性格中那些自己不喜歡的方面
12 歷經艱難時，我會關心、善待自己
13 情緒低落時，我容易覺得很多人可能比我幸福
14 當痛苦的事情發(fā)生時，我盡量用平和的心態(tài)來對待它
15 我盡量把自己的失敗看成人生經歷中的一個必然部分
16 當我意識到自身的缺點時，會變得情緒低落
17 在一些對自己重要的事情上失敗時，我會盡量全面、客觀地認識這些事情
18 當我很努力去爭取某樣東西時，我覺得其他人得到同樣的東西一定會比我輕松些
19 經歷困苦時，我會善待自己
20 當某些事使我心煩時，我容易受情緒控制而失去理智
21 經歷困苦時，我對自己有點冷酷無情
22 當情緒低落時，我試圖用好奇與開放的心態(tài)去面對它
23 對自己的缺點和不足，我持寬容態(tài)度
24 一些痛苦的事情發(fā)生時，我容易夸大它的影響
25 在一些對自己重要的事情上失敗時，我容易覺得是自己一個人在承受失敗，感到孤獨
26 我試著去理解和接受自己性格中自己不喜歡的方面
個人信息
1.您的姓名：
2.您的性別：
3.年齡
4.年級
5.是否獨生子女
6.父母在外情況
7.家庭來源
8.父親職業(yè)
9.母親職業(yè)
10.父親學歷
11.母親學歷
12.家庭月收入
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