病人治療/檢查前健康評估問卷（杜佳莉制）

尊敬的患者：

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生杜佳莉

  2024年10月24日

一、基本信息

1. 1.姓名:_________ 職業(yè):_________
2.年齡范圍:
3.性別:
請選擇
4.聯(lián)系方式:

二、健康狀況

5.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請簡要描述）
6.您是否患有以下慢性疾病?
7.您是否有過敏史?
8.若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應情況:
9.您是否正在服用任何藥物?
10.如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量:

三、生活習慣

11.您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?

12.您是否有吸煙、飲酒習慣？

  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
13.您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?

五、心理狀況

14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?

六、其他

15.您所在的省市區(qū)：

16.您對我們的調(diào)研方式的滿意程度：

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