武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)一院一社工社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]
親愛(ài)的爺爺、奶奶/叔叔、阿姨:
您好！為了更好地為您服務(wù)，滿足您在生活、娛樂(lè)方面的需求，我們特展開(kāi)本次調(diào)查，希望得到您的真實(shí)想法與寶貴意見(jiàn)。本次調(diào)查采取不記名方式，完全保密，謝謝您的支持！
武漢市逸飛社會(huì)工作服務(wù)中心2024年10月
一、個(gè)人基本情況調(diào)查
1.您的性別是:
A 男
B 女
2.您的年齡是?
A 60歲以下
B 60-79歲
C 80-89歲
D 90歲及以上
3.您的受教育程度為?
A 未上過(guò)學(xué)
B 小學(xué)
C 初中
D 中專高中及以上
4.您入住福利院有多久?
A 半年以下
B 半年到三年
C 三年到五年
D 五年以上
5.您現(xiàn)在的生活自理能力如何?
A 能自理
B 需要?jiǎng)e人幫助
C 完全需要?jiǎng)e人幫助
6.在過(guò)去的12個(gè)月里，您曾感到孤獨(dú)嗎?
A從不
B很少
C有時(shí)
D經(jīng)常
E總是
7.在過(guò)去的12個(gè)月里，您曾感到心情不愉快?
A從不
B很少
C有時(shí)
D經(jīng)常
E總是
8.您和院友交往程度如何?
A很好，結(jié)識(shí)了很多院友
B一般，認(rèn)識(shí)幾個(gè)
C幾乎不認(rèn)識(shí)
9.您對(duì)目前生活狀況的總體評(píng)價(jià)是?
A非常滿意
B比較滿意
C—般
D不太滿意
E非常不滿意
10.目前您覺(jué)得生活中最大的困難是來(lái)自以下哪方面的?
A經(jīng)濟(jì)條件
B健康狀況
C心里覺(jué)得孤單，被忽視
D其他 (可列舉)
11.當(dāng)您遇到困難時(shí)第一時(shí)間會(huì)尋求誰(shuí)的幫助_________
A 老伴
B子女
C親戚朋友
D鄰居
E福利院工作人員
F其他（可舉例）
三、需求調(diào)查
12.您參加社工組織的活動(dòng)的頻次是?
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 經(jīng)常
E 總是
13.您未參加社工組織的活動(dòng)主要原因是?
A 身體原因
B 不知道這些活動(dòng)
C 不感興趣
D 活動(dòng)不適合自己
E 其他（可舉例）
14.您覺(jué)得自己的精神生活應(yīng)該有哪一些 ?
A 與親友聯(lián)絡(luò)感情
B 與鄰里聯(lián)絡(luò)感情
C 志愿服務(wù)
D 學(xué)習(xí)新技能
E 培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好與同樣的愛(ài)好者互動(dòng)交流
F 其他（可舉例）
15.您認(rèn)為精神文化生活能為您帶來(lái)什么?
A身心健康
B心情愉悅
C打發(fā)時(shí)間
D舒解寂寞
E什么都沒(méi)有
16.您通常有什么社交、娛樂(lè)方式或者愛(ài)好?
A 廣場(chǎng)集體活動(dòng)，如跳舞等
B 看電視、戲劇、書報(bào)
C 唱歌
D 打牌、麻將、下棋
E 手工
F 散步
G 體育活動(dòng)
H 種植
I書法、繪畫
J文學(xué)
K其他（可舉例）
17.您希望社工在中心開(kāi)展哪些服務(wù)或活動(dòng)或者社團(tuán) ?
A 藝術(shù)服務(wù):唱歌、戲曲表演、看電影電視、學(xué)樂(lè)器、舞蹈、攝影
B 手工制作:剪紙折紙、拼貼、花藝、繪畫、園藝種植
C 傳統(tǒng)文化:書法、拓福、古詩(shī)詞朗誦、老年茶室、文化故事、太極、八段錦、傳統(tǒng)節(jié)日慶祝、美食賞
D 關(guān)懷關(guān)愛(ài):生日會(huì)、住院康復(fù)關(guān)懷、理發(fā)、生命故事集、老照片
E 體育健身:健身操、打牌麻將、棋類、桌游、套圈等趣味比賽
F 健康養(yǎng)護(hù):知識(shí)講座、體檢義診、代管代繳代辦代購(gòu)、家政護(hù)理、生命教育、疼痛管理、飲食營(yíng)養(yǎng)、慢性病互助小組
G 教育服務(wù):安全知識(shí)講堂、思想道德講堂、本土文化鑒賞、心理正念調(diào)息、法律法規(guī)學(xué)習(xí)、反詐講堂、視唱樂(lè)器學(xué)習(xí)、識(shí)字、益智玩具、生命尊嚴(yán)、時(shí)政黨史講堂、智能手機(jī)培訓(xùn)
其他（可舉例）
17-A藝術(shù)服務(wù)
唱歌
戲曲表演
看電影電視
學(xué)樂(lè)器
舞蹈
攝影
其他（可舉例）
17-B 手工制作
剪紙折紙
拼貼
泥塑
花藝
繪畫
手指操
園藝種植
其他（可舉例）
17-C 傳統(tǒng)文化
書法
古詩(shī)詞朗誦
老年茶室
文化故事
本土文化鑒賞
太極八段錦
傳統(tǒng)節(jié)日慶祝
美食賞
其他（可舉例）
17-D 關(guān)懷關(guān)愛(ài)
生日會(huì)
住院康復(fù)關(guān)懷
理發(fā)
生命故事集
老照片
其他（可舉例）
17-E 體育健身
健身操
打牌麻將
棋類
桌游
套圈等趣味比賽
其他（可舉例）
17-F 健康養(yǎng)護(hù)
知識(shí)講座
體檢義診
代管代繳代辦代購(gòu)
家政護(hù)理
生命教育
疼痛管理
飲食營(yíng)養(yǎng)
慢性病互助小組
其他（可舉例）
17-G 教育服務(wù)
安全知識(shí)講堂
思想道德講堂
心理正念調(diào)息
法律法規(guī)學(xué)習(xí)
反詐講堂
視唱樂(lè)器學(xué)習(xí)
識(shí)字
益智玩具
生命尊嚴(yán)
時(shí)政黨史講堂
智能手機(jī)培訓(xùn)
其他（可舉例）
18.您希望社工開(kāi)展什么類型的為老服務(wù)項(xiàng)目?
A 醫(yī)療保健類
B 法律維權(quán)類
C 文化教育類
D 文藝娛樂(lè)類
E 生活照料類
F 志愿服務(wù)類
G 其他（可舉例）
19.您希望建立何種類型的院內(nèi)志愿服務(wù)隊(duì)?
A助老助殘
B安全生產(chǎn)
C文明建設(shè)
D生態(tài)建設(shè)
E其他（可舉例）
20.您的日常生活需求滿足程度?（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)方框內(nèi)打√）
完全滿足
比較滿足
一般
不太滿足
完全不滿足
生活照料
醫(yī)療保障
經(jīng)濟(jì)保障
精神慰藉
21.您對(duì)福利院服務(wù)還有什么需求與建議?
姓名
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