健康體檢評(píng)估問(wèn)卷

1. 您的姓名:

2. 體檢單號(hào)：

3. 您的家庭常駐地址*：

_________省___________市____________ 區(qū)/縣 ____________小區(qū)/街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

4. 您的職業(yè)

工人農(nóng)民公務(wù)員/事業(yè)單位人員服務(wù)、售貨員離退休人員其他

5. 婚姻

未婚已婚離婚喪偶其他

6. 民族

漢族其他

7. 文化程度

研究生及以上大學(xué)本科或?qū)？?/label>初中、高中、中專(zhuān)、技校小學(xué)及以下

8. 本地累計(jì)居住時(shí)間

無(wú)3年以下3~5年5~10年10年以上

9. 您每日的工作時(shí)長(zhǎng)為?

＜8小時(shí)8~9小時(shí)9~10小時(shí)＞10小時(shí)

10. 您每周上夜班的頻率為?

從不1~2天3~4天5天以上

11. 您目前是否患有以下疾病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性腎臟疾病慢性阻塞性肺病血脂異常哮喘惡性腫瘤其他無(wú)

12. 您是否有以下疾病的家族史?

高血壓糖尿病高脂血癥心臟病腦卒中腎臟病惡性腫瘤睡眠障礙抑郁癥其他無(wú)

13. 您是否吸煙?

現(xiàn)在吸煙曾經(jīng)吸煙，已戒煙從不吸煙

14. 您平均每天吸多少支煙?

少于5支5~10支（不到半包）11~20支（半包到一包）21支以上（一包以上）

15. 您是否飲酒?

是否

16. 您平均一周飲酒幾次?

從不1~2次3~4次≥5次

17. 日常飲食情況

葷食為主素食為主葷素均衡搭配

18. 您認(rèn)為您的食鹽口味是?

淡適中咸

19. 您認(rèn)為您的口味是否辛辣?

是否

20. 您通常每周進(jìn)行幾次鍛煉?

從不1~2次3~4次5次以上

21. 每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)?

＜30分鐘30~60分鐘＞60分鐘

22. 您的鍛煉方式為?（可多選）

散步慢跑騎自行車(chē)爬樓梯球類(lèi)其他

23. 您每日的睡眠時(shí)間為?

6小時(shí)以?xún)?nèi)6~8小時(shí)8~10小時(shí)10小時(shí)以上

24. 最近兩周內(nèi)，你被以下癥狀所困擾的頻率

完全沒(méi)有
≤7天
>7天
幾乎每天

做什么事情都缺乏興趣和樂(lè)趣

感到心情低落，抑郁，沒(méi)希望

25.

您的家庭年收入（元/人民幣）

1萬(wàn)元及以下1-3萬(wàn)元3-8萬(wàn)元8-15萬(wàn)元15萬(wàn)及以上

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