老年擇期手術(shù)患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度調(diào)查問(wèn)卷

您好,這是一份關(guān)于術(shù)前預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的調(diào)查問(wèn)卷,用來(lái)調(diào)查您的意愿情況,從而為您提供針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。您的資料會(huì)被完全保密,還請(qǐng)您如實(shí)填寫。

一、基本情況
1. 1.您的姓名_____________________
2. 2.您的住院號(hào)___________________
3. 3.您的聯(lián)系電話_________________
4.您所在的科室:
5. 5.您的年齡:______歲
6.您的性別:
7.您的文化程度:
8.您的民族:
9.您的婚姻狀況:
10.您的老家/家鄉(xiāng):
11.你是否有宗教信仰
12.您是否有保險(xiǎn)?(多選)
13.您家庭的經(jīng)濟(jì)情況:
14.您患有幾種疾病:
15.您經(jīng)歷過(guò)的手術(shù)次數(shù)為:
16.您的擇期手術(shù)分級(jí)為:
17.您的手術(shù)部位為
18.您是否聽說(shuō)過(guò)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃?
19.您是否照顧過(guò)病重的家人或朋友?
21.您曾經(jīng)接受過(guò)急救嗎?
22.您是否見過(guò)你的親屬或朋友接受過(guò)急救?
23.您的親屬或朋友搶救的結(jié)果是以下哪一種?
24.你是否有疼痛?
25.疼痛程度:
二、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度量表
     預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃是指人在意識(shí)清晰且具備決策能力時(shí),在充分知曉疾病現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的前提下,結(jié)合個(gè)人的價(jià)值觀、信仰和生活經(jīng)驗(yàn),與家屬和/或醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行溝通,明確個(gè)人對(duì)臨終醫(yī)療照護(hù)偏好和意愿的過(guò)程。我們想了解您對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度情況,請(qǐng)您根據(jù)最真實(shí)的想法勾選相應(yīng)的選項(xiàng)。

(一)對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的態(tài)度
1.我不相信預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃對(duì)我有意義
2.討論預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃之后,醫(yī)生可能過(guò)早的“放棄治療”
3.當(dāng)身患重病或發(fā)生可能威脅生命的緊急情況時(shí),再考慮預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃也不遲
4.參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃會(huì)讓人徒增煩惱
5.參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的談話會(huì)讓我心情很沉重
6.我相信命運(yùn)已經(jīng)有所安排,而預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃可能會(huì)干擾命運(yùn)的安排
7.一旦說(shuō)出我對(duì)危重期的醫(yī)療選擇將意味著治療可能沒(méi)希望了
8.我不希望考慮生命危重時(shí)的事情
9.討論預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃后,我的生命可能會(huì)因此縮短
10.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的談話是不吉利的
(二)參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的信念
11.提前說(shuō)出我想要的醫(yī)療措施選擇能夠節(jié)省不必要的醫(yī)療花費(fèi)
12.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃可以節(jié)省緊急情況下(如搶救時(shí))醫(yī)務(wù)人員與家屬溝通治療措施的時(shí)間
13.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃能幫助我提前做好醫(yī)療救護(hù)意愿的安排
14.提前與家人討論我的醫(yī)療選擇,可以減輕他們?cè)诰o急情況下做決定的壓力和負(fù)擔(dān)
15.提前選擇我想要的醫(yī)療措施能夠避免不必要的治療
(三)參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的動(dòng)機(jī)
16.做好預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃會(huì)讓我內(nèi)心平靜
17.我意識(shí)到自己可能會(huì)因?yàn)樯夭』蚴軅プ鲠t(yī)療決定的能力
18.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃讓我參與制定醫(yī)療決策的過(guò)程,我很希望能夠參與其中
19.我希望盡自己所能為未來(lái)做好安排
20.提前規(guī)劃危重期醫(yī)療措施能讓自己在臨終階段保持個(gè)人尊嚴(yán)
21.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃讓我有機(jī)會(huì)向家人或醫(yī)務(wù)人員傾訴我對(duì)疾病治療的想法
22.提前與親友討論我在緊急情況下的治療方式,能夠幫助他們?yōu)槲易龀鰶Q定
三、擇期手術(shù)術(shù)前自我準(zhǔn)備度
對(duì)于下面的每個(gè)問(wèn)題,請(qǐng)圈出最能說(shuō)明您對(duì)每個(gè)句子的同意程度的數(shù)字。

1.我知道手術(shù)的替代方案

2.我了解手術(shù)的目的(這個(gè)手術(shù)能達(dá)到什么目的)

3.我了解手術(shù)的益處(該手術(shù)對(duì)我有什么幫助)

4.我了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(我和我的醫(yī)生都希望手術(shù)能夠順利進(jìn)行,但有可能出現(xiàn)意外的情況)

5.我了解手術(shù)的并發(fā)癥(該手術(shù)會(huì)帶來(lái)哪些問(wèn)題)

6.在醫(yī)院時(shí),我對(duì)手術(shù)后的預(yù)期情況有心理準(zhǔn)備

7.當(dāng)我在家時(shí),我對(duì)手術(shù)后的預(yù)期情況有心理準(zhǔn)備

8.在醫(yī)院時(shí),我對(duì)術(shù)后使用導(dǎo)尿管有心理準(zhǔn)備

9.當(dāng)我在家時(shí),我覺(jué)得自己已經(jīng)做好了術(shù)后使用導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備

10.醫(yī)生和護(hù)士花了足夠多的時(shí)間讓我為即將到來(lái)的手術(shù)做好準(zhǔn)備

11.總的來(lái)說(shuō),我已經(jīng)為即將到來(lái)的手術(shù)做好了準(zhǔn)備

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