高血壓“全專結(jié)合”管理模式實(shí)證性研究問卷調(diào)查

尊敬的參與者：

       您好！我們是內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的科研人員，在這里誠邀您參與我們的課題《高血壓“全專結(jié)合”管理模式—基于雙重差分的實(shí)證性研究》。本研究為高血壓慢性病管理提供了新的研究范式和實(shí)證數(shù)據(jù)，其管理模式對高血壓患者具有顯著臨床價(jià)值，廣泛應(yīng)用將提升慢性病管理的普及率和效果，對全民健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

       非常感謝您在百忙之中填寫此問卷，填寫過程大約占用您15～20分鐘，該研究不會影響您的利益，會對調(diào)查所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，并被安全保存，以群體數(shù)據(jù)的形式發(fā)表，您的姓名和個(gè)人資料不會被提及，有關(guān)信息未經(jīng)您的允許也不會告知任何人。請您不要查閱相關(guān)知識，獨(dú)立完成問卷填寫，十分感謝您的支持！

一、基本信息
您的名字
您的性別
您的年齡段
您的身高_(dá)__厘米
您的體重___公斤
您的腰圍____厘米
您的戶籍類型
您的婚姻狀況
您的居住情況
您的工作狀態(tài)
您的學(xué)歷：
過去一年，您的家庭每月人均收入?yún)^(qū)間為（包含實(shí)物收入和租房收入等）____元
您的醫(yī)保類型
您平均每日烹調(diào)用油量（25g約為半兩）
您平均每日食鹽攝入量(5g約為1啤酒瓶蓋的量)
您平均每日飲水量
您當(dāng)前吸煙情況（持續(xù)吸煙半年以上）
您當(dāng)前飲酒情況（酒精含量約為4%的啤酒5兩/13%的紅酒1.5兩/40%左右的烈酒0.5兩）
您經(jīng)常采用的有氧運(yùn)動的鍛煉方式（可多選）
您平均每周運(yùn)動鍛煉幾次（日?；顒映猓▎芜x）
您平均每次參加鍛煉時(shí)間
您每次運(yùn)動強(qiáng)度
您能否保證每天至少6小時(shí)睡眠
您是否經(jīng)常參加社會活動
二、健康評估
您的自評健康狀況
您對自身病情的了解程度
您患高血壓病的時(shí)間
您每天服藥的種類數(shù)量
您平日吃的降壓藥物類型
您平時(shí)吃的降壓藥物種類（可多選）
您平時(shí)吃的降壓藥物的具體名稱和用藥頻次（可根據(jù)實(shí)際情況選填）
您服用高血壓藥物時(shí)長
您目前的血壓控制情況
您的高血壓家族史
您是否有高血壓相關(guān)的并發(fā)癥
您因高血壓產(chǎn)生的并發(fā)癥（可多選）
您是否服用降壓相關(guān)的保健品
您的子女或家人是否會督促您日常吃藥或者鍛煉
您平時(shí)去醫(yī)院看高血壓病的方式
您主要就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
您是否簽約了家庭醫(yī)生
您平日是否需要有社工/志愿者幫助生活
三、醫(yī)療費(fèi)用
過去一年內(nèi)，您因高血壓病產(chǎn)生的自購藥物費(fèi)用大約（含醫(yī)保賬戶個(gè)人支付部分費(fèi)用）____元
過去一年內(nèi)，您是否因?yàn)楦哐獕翰∏巴鶎？?全科門診就診治療
過去一年內(nèi)，您因高血壓病去門診就診的費(fèi)用大約（含門診檢查）____元
過去一年內(nèi)，您是否因?yàn)楦哐獕翰《∵^醫(yī)院
過去一年內(nèi)，您因高血壓病產(chǎn)生的住院費(fèi)用大約（含醫(yī)保賬戶個(gè)人支付部分費(fèi)用）___元
過去一年內(nèi)，您因高血壓病就醫(yī)而產(chǎn)生的交通費(fèi)大約（含外地就醫(yī)）___元（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您因高血壓就醫(yī)而產(chǎn)生的住宿費(fèi)大約（含外地就醫(yī)）___元（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您因高血壓病而購買的營養(yǎng)品/保健品費(fèi)用大約___元（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您因高血壓病而購買醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用大約___元（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您因高血壓而產(chǎn)生的陪護(hù)費(fèi)用大約___元（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您本人因高血壓病所損失的勞動工作時(shí)間大約___天（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
過去一年內(nèi)，您的家庭成員因照顧您（高血壓病引起的不便）而損失的勞動工作時(shí)間大約___天（備注：若無，填寫數(shù)字“0”即可）
四、家庭功能評估量表（APGAR）
當(dāng)我遇到問題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
當(dāng)我希望從事新的活動或者發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對我的情緒（喜怒哀樂）表示關(guān)心和愛護(hù)的方式
我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
五、情緒量表—PHQ9項(xiàng)量表
過去兩周內(nèi)，是否有以下情況以及影響的程度如何？
對事情沒有興趣
感到情緒低下，抑郁，沒有希望
無法入睡或睡眠時(shí)間過長
感到疲倦或沒有精力
沒有胃口或狂吃
感到對自己內(nèi)疚或感到自己是失敗者
做事時(shí)無法精力集中，如讀報(bào)紙或者看電視
走動或說話相當(dāng)慢或超出尋常的興奮和走動
想到最好死了算了或自我傷害
五、情緒量表—GAD7項(xiàng)評估表
過去兩周內(nèi)，是否有以下情況以及影響的程度如何？
感到不安、擔(dān)心、煩躁或者易怒
不能停止或無法控制擔(dān)心
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很緊張，無法放松
非常焦躁，以至于無法靜坐
變得很易怒或躁動
擔(dān)憂會有不祥的事情發(fā)生
我已知曉并同意將所收集的數(shù)據(jù)用于科學(xué)研究
根據(jù)您的問卷填寫質(zhì)量，我們可以給您郵寄一份課題組定制紀(jì)念品，您可以在下方填寫具體的郵寄信息
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