難治性咳嗽的合并版

供周一下午難治性咳喘MDT患者填寫，祝早日康復(fù)！   
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
一.個(gè)人史
4. 您目前從事的職業(yè)：
5. 個(gè)人基本情況
  • 有
  • 無
吸煙
喝酒
過敏
服用xx普利/胺碘酮
基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?糖尿?。?/div>
豢養(yǎng)寵物
近期單位/家庭裝修
烹飪油煙
6. 上述吸煙多久了
7. 上述喝酒多久了
8. 上述過敏物是什么
9. 上述基礎(chǔ)疾病是什么，使用什么藥物（如高血壓在使用卡托普利）
二.典型癥狀
10. 癥狀  [一天內(nèi)的發(fā)作頻率（0）無（1）1-4次（2）5-7次（3）＞8次]
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
日間咳嗽
夜間咳嗽
夜間咳醒
刺激性干咳
因換季/刺激性氣體誘發(fā)
11. 反復(fù)咳嗽多久了，咳嗽前是否患過疾病
12. 痰
三.GERC
13. 癥狀  [一天內(nèi)發(fā)作頻率（0）無（1）1-4次（2）5-7次（3）＞8次]
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
咳嗽與進(jìn)食相關(guān)
胸骨后灼燒感
反流、噯氣
上腹部疼痛
呃逆、打嗝
咽癢、咽部異物感、頻繁清喉
聲嘶、咽痛
胸悶、呼吸困難
14. GERC 輔助檢查
  • 有
  • 無
C13、C14呼氣試驗(yàn)
胃鏡
食管24h PH監(jiān)測(cè)
15. C13、C14呼氣試驗(yàn)結(jié)果
16. 胃鏡結(jié)果
17. 食管24h PH監(jiān)測(cè)結(jié)果
三.PNDS
18. 癥狀 [一天內(nèi)發(fā)作頻率（0）無（1）1-4次（2）5-7次（3）＞8次]
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
鼻后滴漏感
咽癢、咽異物感
鼻炎、咽喉炎
打噴嚏、流涕
19. 輔助檢查
  • 有
  • 無
鼻腔鏡檢查
鼻竇部CT
咽喉鏡檢查
20. 鼻腔鏡檢查結(jié)果
21. 鼻竇部CT結(jié)果
22. 咽喉鏡檢查結(jié)果
四.CVA
23. 癥狀  [一天內(nèi)發(fā)作頻率（0）無（1）1-4次（2）5-7次（3）＞8次]
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
胸悶、呼吸困難
打噴嚏、流涕、鼻癢
24. 輔助檢查
  • 做過
  • 未做
血常規(guī)
肺功能
呼出氣一氧化氮FeNO
肺部CT
25. 血常規(guī)
總IgE(單位：IU/ml）（若未做，則填0）
嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（單位：10^9/L)
C-反應(yīng)蛋白（單位：mg/gL）
26. 末次肺功能
  • 正常0
  • 輕度障礙1
  • 中度障礙2
  • 重度障礙3
通氣功能
彌散功能
27. 末次肺功能
  • 陽性（+）
  • 陰性（-）
  • 未做
支氣管激發(fā)試驗(yàn)
支氣管舒張?jiān)囼?yàn)
28. 末次呼出氣一氧化氮FeNO的數(shù)值（單位：ppb）
29. 末次肺部CT
做CT時(shí)間（年月）
是否于我院做的
CT報(bào)告診斷（若有肺結(jié)節(jié)，則寫明結(jié)節(jié)的位置與大小）
四.用藥史
30. PNDS/CVA藥物
  • 既往使用過
  • 正在使用
  • 未使用
  • 用藥規(guī)律
  • 用藥不規(guī)律
內(nèi)舒拿/雷諾考特/輔舒良
醋酸潑尼松片/甲潑尼龍/地塞米松
氯雷他定/阿斯米唑/西替利嗪
克拉霉素/阿奇霉素
舒利迭160 320/信必可 250 500/啟爾暢
萬托林（沙丁胺醇）
順爾寧(孟魯司特)
阿斯美
31. GERC藥物
  • 既往使用過
  • 正在使用
  • 未使用
  • 用藥規(guī)律
  • 用藥不規(guī)律
奧美/蘭索/泮托拉唑
西咪/雷米替丁
沃克（伏諾拉生）
多潘立酮/莫沙必利/維意舒
鋁碳酸鎂/硫糖鋁
32. 用藥補(bǔ)充（是否有上述未提及的藥物，若有請(qǐng)寫明）
33. 病情補(bǔ)充（是否有上述未提及的病情，若有請(qǐng)寫明）
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