病人治療/檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷

尊敬的患者：

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問(wèn)題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生：蔣佩瑤

  2024年6月30日

一、基本信息

一、基本信息
1. 姓名：_________    職業(yè)：_________

2. 年齡范圍：
3. 性別：
請(qǐng)選擇
4. 聯(lián)系方式：
二、健康狀況
5.

您此次前來(lái)是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）

6.

您是否患有以下慢性疾?。?/p>

7.

您是否有過(guò)敏史？

8.

若有過(guò)敏史，請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：

9.

您是否正在服用任何藥物？

10.

如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱和劑量：

三、生活習(xí)慣

11.

您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

12.

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒

四、治療/檢查準(zhǔn)備

13.

您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

五、心理狀況

14.

您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？

六、其他

15. 您所在的省市區(qū)：
16.

您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：

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