呼吸道病毒感染早期寒包火(外寒內(nèi)熱)證診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)研究》調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的專家:

您好!

感謝您在百忙之中參與此次咨詢!蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展"呼吸道病毒早期感染寒包火(外寒內(nèi)熱)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)"項(xiàng)目,旨在提升呼吸道病毒早期感染中“寒包火證”診斷的準(zhǔn)確性和療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性。課題組成員通過(guò)文獻(xiàn)研究及臨床調(diào)查確定條目池后進(jìn)行了討論優(yōu)化,最終確定了“寒包火”的概念、病因病機(jī)、早期臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與核心結(jié)局指標(biāo),現(xiàn)邀請(qǐng)多學(xué)科專家形成客觀規(guī)范的寒包火診斷標(biāo)準(zhǔn)與核心結(jié)局指標(biāo)集的專家共識(shí)。

鑒于您在該領(lǐng)域的權(quán)威性,特邀請(qǐng)您對(duì)專家共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行投票;本次函詢可能需要占用您15-20分鐘,我們期待2024年8月20日前收到您的反饋!

再次感謝您對(duì)本部指南的大力支持,期待您的寶貴建議,謝謝!

《呼吸道病毒感染早期寒包火(外寒內(nèi)熱)證診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)研究》工作組

2024年8月

第一部分 利益沖突聲明表

基本信息
姓名
職稱
單位
專業(yè)領(lǐng)域
郵箱
聯(lián)系電話
利益聲明

1. 所有研究小組成員必須聲明所有潛在的利益沖突(如所有影響或可能影響專家客觀性和獨(dú)立性的利益)。

2. 您必須在這張利益聲明表上聲明所有和本研究主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益,和所有可能被本研究成果影響的利益。

3. 與研究有利益關(guān)系的公司包括生產(chǎn)、銷售體重管理相關(guān)藥物或設(shè)備的公司。

過(guò)去三年間

我持有與該研究有利益關(guān)系的公司的股票

我應(yīng)邀擔(dān)任過(guò)與該研究有利益關(guān)系的公司的顧問(wèn)并接受相應(yīng)酬勞

我接受過(guò)與該研究有利益關(guān)系的公司的研究經(jīng)費(fèi)

我接受過(guò)與該研究有利益關(guān)系的公司大于1萬(wàn)元的其他費(fèi)用(如差旅費(fèi))

我與該研究存在學(xué)術(shù)上或?qū)I(yè)上的利益關(guān)聯(lián),可能影響診斷標(biāo)準(zhǔn)和核心結(jié)局指標(biāo)集制定的客觀性

申明承諾

聲明者同意將上述完成內(nèi)容公開(kāi)給其他診斷標(biāo)準(zhǔn)和核心結(jié)局指標(biāo)集制訂成員,并同意該利益聲明在研究中發(fā)表。

聲明者承諾所聲明的內(nèi)容是真實(shí)而完整的。如果上述聲明信息在任何時(shí)間發(fā)生任何變動(dòng),聲明者應(yīng)及時(shí)告知秘書(shū)組并完成一份新利益聲明。

第二部分 寒包火證概念、病因病機(jī)和早期臨床表現(xiàn)

填寫說(shuō)明:

請(qǐng)您對(duì)下表列出概念、病因病機(jī)和治則進(jìn)行判定,在相應(yīng)的表格中填寫是否同意或修改意見(jiàn)

1.概念

指表有寒而里有熱的證候,常因體內(nèi)郁熱,復(fù)感外寒引起,多見(jiàn)于外感熱病早期

2.病因病機(jī)

①自然氣候因素:

暑季貪涼,冬季反暖,郁熱內(nèi)生

②精神心理因素:

工作緊張,精神抑郁,情志化火

③飲食起居因素:

辛辣炙煿,輕裘肥馬,郁熱內(nèi)生

④內(nèi)生外感因素:

傷寒伏氣,內(nèi)生之邪,郁熱形成

3.治則

解表散寒,清解里熱

修改意見(jiàn)

部分 寒包火證診斷量表

填寫說(shuō)明:

此表格為多選,請(qǐng)您對(duì)下表列出每個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性、是否為主證及病性歸屬進(jìn)行判定,在相應(yīng)的表格中進(jìn)行勾選:

若您覺(jué)得該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該刪除,請(qǐng)?jiān)谥匾栽u(píng)分勾選“0”;

診斷標(biāo)準(zhǔn)重要性分值段:1~3=一般重要,4~6=比較重要,7~9=非常重要;

診斷標(biāo)準(zhǔn)病性歸屬:外寒、里熱或其他;

若您覺(jué)得該標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確或不合適,請(qǐng)?jiān)凇靶薷囊庖?jiàn)”一欄中注明

1.癥狀
呼吸系統(tǒng)癥狀
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
發(fā)熱
惡寒
咽痛
鼻塞
流涕
咳嗽
咯痰
噴嚏
氣喘
胸悶
聲音嘶啞
消化系統(tǒng)癥狀
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
惡心
嘔吐
納呆
肢體困倦
大便干燥
腹瀉
大便黏膩
泌尿系統(tǒng)癥狀
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
尿黃
小便短赤
全身癥狀
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
口渴
煩躁
頭暈
形寒肢冷
自覺(jué)身熱
唇紅
咽干
咽紅
頭身酸痛
無(wú)汗
若您覺(jué)得上述標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確或不合適,可以在“修改意見(jiàn)”一欄中注明
修改意見(jiàn)
2.舌脈象
舌象
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
舌質(zhì)紅
苔薄白
苔薄黃
苔白
苔黃膩
苔黃
苔薄
脈象
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 是主證
  • 不是主證
  • 外寒
  • 里熱
  • 其他
脈浮緊
脈浮數(shù)
脈浮
脈數(shù)
脈濡數(shù)
若您覺(jué)得上述標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確或不合適,可以在“修改意見(jiàn)”一欄中注明
修改意見(jiàn)

部分 寒包火核心結(jié)局指標(biāo)集

填寫說(shuō)明:

請(qǐng)您對(duì)下表列出每個(gè)結(jié)局指標(biāo)的重要性進(jìn)行判定,在相應(yīng)的表格中填寫分?jǐn)?shù):

若您覺(jué)得該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該刪除,請(qǐng)?jiān)谥匾栽u(píng)分勾選“0”;

結(jié)局指標(biāo)集重要性分值段:1~3=一般重要,4~6=比較重要,7~9=非常重要;

若您覺(jué)得該標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確或不合適,請(qǐng)?jiān)凇靶薷囊庖?jiàn)”一欄中注明

注:臨床癥狀緩解時(shí)間:從治療開(kāi)始到各癥狀結(jié)束的時(shí)間

退熱時(shí)間:服藥至體溫降至37℃所需時(shí)間

起效時(shí)間:服藥至體溫下降0.5℃所需時(shí)間

體溫復(fù)常率:兩組在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí),體溫回復(fù)正常且無(wú)反復(fù)的患者比率

體溫復(fù)常時(shí)間:首次服藥至體溫恢復(fù)正常且無(wú)反復(fù)所需要的時(shí)間

體溫變化:治療前后患者平均體溫變化情況

體溫與服藥間隔的關(guān)系:服藥后各個(gè)時(shí)間段體溫變化情況

體溫復(fù)常所需中藥劑量:體溫復(fù)常所用最少、最大、總的中藥數(shù)量

病證療效
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
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  • 5
  • 6
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  • 8
  • 9
疾病痊愈率
中醫(yī)證候療效(證候積分變化)
轉(zhuǎn)重率
死亡率
臨床癥狀改善時(shí)間
體溫相關(guān)指標(biāo)
  • 0
  • 1
  • 2
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  • 9
退熱時(shí)間
起效時(shí)間
體溫變化
體溫與服藥間隔的關(guān)系
體溫復(fù)常所需中藥劑量
體溫復(fù)常率
體溫復(fù)常時(shí)間
安全性評(píng)價(jià)
  • 0
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  • 9
血常規(guī)
尿常規(guī)
便常規(guī)
心電圖
肝功能
腎功能
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  • 1
  • 2
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不良事件
不良反應(yīng)
修改意見(jiàn)

第五部分 專家信息

銀行信息(承諾僅用于專家咨詢費(fèi)的發(fā)放)

姓名
性別
身份證號(hào)
銀行卡號(hào)
開(kāi)戶行(具體到支行)

針對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容,您的主要判斷依據(jù)(可多選)

您對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容的了解情況
本次問(wèn)卷到此結(jié)束,非常感謝您的耐心填寫!祝您生活愉快!
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