病人治療/檢查前健康評估問卷（易興湘制)

尊敬的患者：

       您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生易興湘

  2024年6月30日

一.基本信息
1. 姓名:_________ 職業(yè):_________
2. 年齡范圍:
3. 性別:
4. 聯(lián)系方式:
二.健康狀況
5. 您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請簡要描述）
6. 您是否患有以下慢性疾病?
7. 您是否有過敏史?
8. 若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應情況:
9. 您是否正在服用任何藥物?
10.

如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：

三.生活習慣
11. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?
四、治療/檢查準備
12. 您是否有吸煙、飲酒習慣?
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
飲酒
吸煙
13. 您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?

五、心理狀況

14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?

六、其他

15. 您所在的省市區(qū):
16. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度:
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