肺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷

適宜人群：

肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群介于50-74歲，且至少符合以下條件之一：

a.吸煙包年數(shù)不少于30包/年，包括曾經(jīng)吸煙不少于30包/年，但戒煙不足15年；

b.與a共同生活或同室工作被動(dòng)吸煙超過(guò)20年；

c.患有慢性阻塞性肺疾?。?/span>

d.有職業(yè)暴露史不少于一年，包括暴露于石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰；

e.有一級(jí)親屬確診肺癌。

注1:吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)(每包20支)*吸煙年數(shù)。

注2:一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹(同父母)。

1. 姓名
2. 登記號(hào)
3. 性別
4. 出生日期：____年____月____日（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)陽(yáng)歷生日）
5. 籍貫：____省____市____縣（區(qū)）
6. 民族
請(qǐng)選擇
7. 家庭住址：
8. 身份證號(hào)碼
9. 電話(huà)號(hào)碼
10. 您的職業(yè)是？
11. A1.您是否吸煙（每天吸一支以上并連續(xù)累計(jì)6個(gè)月以上者定義為吸煙）
12. A1.1開(kāi)始吸煙的年齡
13. A1.2如果您仍在吸煙或曾吸煙，每天吸煙多少支（1兩煙葉約等于50支卷煙）？
14. A1.3如果您仍在吸煙或已戒煙，扣除戒煙年數(shù)，共吸煙多久（年數(shù)）？
15. A1.4如果您目前已戒煙，這次戒煙已持續(xù)多久（時(shí)間：月/年）？
16. B.被動(dòng)吸煙情況：
B1：對(duì)于不吸煙者，是否與吸煙的家人共同生活超過(guò)20年？
17. B1.1該家人目前是否戒煙？
18. B1.2如果該家人已戒煙，該家人是否戒煙不足15年？
19. B1.3該家人平均每天吸煙多少支？
20. B1.4扣除戒煙年數(shù)，該家人共吸煙多少年？
21. B2.對(duì)于不吸煙者，是否與吸煙的同事同室工作超過(guò)20年？
22. B2.1該同事目前是否戒煙？
23. B2.2如果是，該同事是否已經(jīng)戒煙不足15年？
24. B2.3該同事平均每天吸煙多少支？
25. B2.4扣除戒煙年數(shù)，該同事共吸煙多少年？
26. C1.您是否患有慢性阻塞性肺疾??？
27. D1.您是否有有害物質(zhì)職業(yè)接觸史（1年及以上）？
28. D1.1職業(yè)接觸何種有害物質(zhì)？（可多選）
29. E1.您的父母、子女或者兄弟姐妹（同父母）是否患有肺癌（經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷）？
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