窩溝封閉調(diào)查表3

1. 您是否已帶孩子參加此次窩溝封閉項(xiàng)目？

是否

2. 您知道窩溝封閉嗎？

知道不知道

3. 您是以什么方式了解到窩溝封閉的？

就診時(shí)醫(yī)生介紹的口腔科普視頻學(xué)校及老師的宣傳我機(jī)構(gòu)發(fā)放的宣教折頁其他

4. 您對(duì)我機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否滿意？

滿意不滿意

5. 您對(duì)窩溝封閉項(xiàng)目有何改進(jìn)意見？

6. 您對(duì)我機(jī)構(gòu)的哪項(xiàng)服務(wù)不滿意？

服務(wù)臺(tái)長(zhǎng)時(shí)間無人接待等待時(shí)間過長(zhǎng)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差，沒有耐心機(jī)構(gòu)通知及反饋不及時(shí)不到位其他

7. 您為什么沒有帶孩子參加此次窩溝封閉項(xiàng)目？

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)的能力課業(yè)繁重，周末沒有時(shí)間機(jī)構(gòu)距離自己家較遠(yuǎn)，不方便已在其他機(jī)構(gòu)做過窩溝封閉六齡牙已補(bǔ)無法做窩溝封閉不想給孩子做窩溝封閉其他

8. 學(xué)生姓名（如擔(dān)心信息泄露，可編輯短信班級(jí)+姓名+牙位發(fā)送至15862143901）

9. 窩溝封閉牙位

右上六齡牙左上六齡牙左下六齡牙右下六齡牙

10. 窩溝封閉是政府公益項(xiàng)目，不收取任何費(fèi)用，窩溝封閉是指在不損傷牙體組織的情況下，將高分子材料涂布于六齡牙表面的窩溝里，形成一層保護(hù)性的屏障，減少細(xì)菌及酸性代謝產(chǎn)物對(duì)牙齒的侵蝕，以達(dá)到預(yù)防窩溝齲的目的。

我已了解，會(huì)帶孩子做窩溝封閉我已了解，不想做窩溝封閉

11. 電話預(yù)約：15862143901

12. 您對(duì)窩溝封閉有何改進(jìn)意見？

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