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疲勞調(diào)查問卷
大家好，本問卷主要是初步了解大家的疲勞情況，填寫預(yù)計(jì)時(shí)間:10~15分鐘，非常感謝大家的配合。
姓名
性別
男
女
年齡段
20歲以下
20~30歲
31~40歲
41~50歲
51~60歲
60歲以上
請回憶并描述近一個(gè)月您感到疲勞的場景，原因、地點(diǎn)、疲勞持續(xù)時(shí)間、疲勞程度。（包括身體上的疲勞和心理上疲勞，比如運(yùn)動(dòng)后、長途旅游后、長時(shí)間工作后等等）
以下是FS-14疲勞問卷，根據(jù)您近一個(gè)月內(nèi)的疲勞情況, 選擇“是”或者“否”。
是
否
經(jīng)常感到疲勞
想要多休息
感到困倦，昏昏欲睡
著手做事情時(shí)感到費(fèi)力
剛著手做事情時(shí)不覺得費(fèi)力，但當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)感到力不從心
感到體力不夠
感到肌肉力量比以前減小
感到虛弱
集中注意力有困難
不能像往常一樣清晰思考問題
講話時(shí)出現(xiàn)口頭不利落的情況
講話時(shí)找到合適的字眼很困難
記憶力減退
對以往喜歡做的事情失去興趣
以下是FSS疲勞嚴(yán)重程度量表，根據(jù)您近一個(gè)月內(nèi)的疲勞情況, 從“完全不同意”到“完全同意”進(jìn)行選擇。
完全不同意
不同意
輕微不同意
一般
輕微同意
同意
完全同意
當(dāng)我感到疲勞時(shí)，我就什么事都不想做了
鍛煉讓我感到疲勞
我很容易疲勞
疲勞影響我的體能
疲勞總是讓我感到不適
疲勞使我體能下降
疲勞影響我從事某些工作
疲勞是最影響我活動(dòng)能力的癥狀之一
疲勞影響了我的工作、家庭、社會活動(dòng)
您在近一個(gè)月感到疲勞的頻率
總是
經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
很少
無
您在近一個(gè)月感到疲勞最明顯的部位，并按程度進(jìn)行排序。
頭部（包括頭暈頭痛）
肩頸
腰部
腿腳
其他（請?zhí)顚懀?/label>
在近一個(gè)月非生理期，您感到疲勞的頻率
總是
經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
很少
無
請回憶最近生理期期間，您感到疲勞的頻率
總是
經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
很少
無
您在生理期感到疲勞的階段
生理期前期
生理期中期
生理期末期
請?jiān)敿?xì)描述一下您在生理期疲勞的感受
請回憶在近一個(gè)月工作日中，不同時(shí)間段的疲勞程度，并打分（綜合一個(gè)月的整體情況，女生為非生理期期間），0分為完全不疲勞，10分為筋疲力盡?；卮?span style="color: rgb(38, 38, 38);">示例：起床：7點(diǎn)半，3分。
起床
上班
午間休息
下班
睡覺
請回憶在近一個(gè)月工作日中，您感到最疲勞的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)和疲勞程度，并為其打分（綜合一個(gè)月的整體情況，女生為非生理期期間），0分為完全不疲勞，10分為筋疲力盡。
回答
示例：起床：上午10點(diǎn)，6分。
請回憶在近一個(gè)月工作日中，您感到最不疲勞的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)和疲勞程度，并為其打分（綜合一個(gè)月的整體情況，女生為非生理期期間），0分為完全不疲勞，10分為筋疲力盡。
回答
示例：起床：上午7點(diǎn)，2分。
您認(rèn)為導(dǎo)致您自身疲勞的原因
工作壓力
睡眠不足
營養(yǎng)不良
缺乏運(yùn)動(dòng)
飲食不規(guī)律
其他（請?zhí)顚懀?/label>
您自認(rèn)為您的疲勞屬于軀體還是心理疲勞？
軀體疲勞
精神疲勞
二者都有，軀體疲勞偏多
二者都有，精神疲勞偏多
二者都有，差不多
不確定
疲勞時(shí)，您會有以下癥狀嗎？
注意力不集中、反應(yīng)遲鈍
記憶力減退
決策困難
沒有以上表現(xiàn)
疲勞時(shí)，您會出現(xiàn)哪些身體不適的癥狀?
頭暈頭痛
眼睛酸痛、視線模糊
肩頸、腰背等部位酸痛
胃疼胃痛
怕光、怕聲音
其他（請?zhí)顚懀?/label>
沒有以上癥狀
疲勞時(shí)，您的情緒會出現(xiàn)哪些變化?
情緒低落
情緒起伏大
焦慮
抑郁
緊張
煩躁
其他（請?zhí)顚懀?/label>
沒有以上變化
疲勞是否會對給您的日常生活帶去負(fù)面影響？
是
否
疲勞會對給您的日常生活帶去負(fù)面還是正面影響？
負(fù)面影響
正面影響
二者都有
沒有影響
疲勞會對您的日常生活帶去哪些負(fù)面影響
工作和學(xué)習(xí)效率降低
逃避工作或?qū)W習(xí)
睡眠質(zhì)量變差
生活作息變得不規(guī)律
三餐變得不規(guī)律
情緒波動(dòng)
久坐懶言
其他（請?zhí)顚懀?/label>
疲勞會對您的日常生活有哪些正面影響？
開始調(diào)整作息
開始調(diào)整飲食
開始鍛煉
其他（請?zhí)顚懀?/label>
請給您對于解決疲勞問題的意愿度進(jìn)行打分
非常不愿意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常愿意
您用過以下哪些非產(chǎn)品類型的措施來緩解疲勞?（多選）
書影音（看書、看電影、聽音樂）
運(yùn)動(dòng)
休息或睡眠
調(diào)整個(gè)人生活（飲食、調(diào)整作息）
其他（請?zhí)顚懀?/label>
請給“書影音”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“運(yùn)動(dòng)”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“休息或睡眠”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“調(diào)整個(gè)人生活”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“其他方式”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
您用過以下哪些產(chǎn)品類型的措施來緩解疲勞?
家用理療類產(chǎn)品（比如按摩儀、理療儀、筋膜槍）
敷貼類產(chǎn)品（溫?zé)豳N）
保健品（比如維生素類）
聲音和視覺放松產(chǎn)品
精油、香薰類氣味相關(guān)的產(chǎn)品
其他（請?zhí)顚懀?/label>
請給以上方式所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“
家用理療類產(chǎn)品
”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請
給“
敷貼類產(chǎn)品
”所緩
解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“保健品”所緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請給“
聲音和視覺放松產(chǎn)品
”所
緩解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請
給“
精油、香薰類氣味相關(guān)的產(chǎn)品
”所緩
解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
請
給“
其他產(chǎn)品
”所緩
解的疲勞程度進(jìn)行打分
完全不能緩解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全緩解
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