心理普查需關(guān)注學生班主任反饋表（2024年10月）

班主任老師您好，請您根據(jù)學生近期的日常表現(xiàn)，填寫需關(guān)注學生的實際情況，感謝配合。

年級

初一初二初三

班級

請選擇

班主任

學生姓名

1.父母婚姻

在婚離異（隨父）離異（隨母）再婚其他暫不了解

2.親子關(guān)系

親密親近沖突爭吵冷漠疏遠其他暫不了解

3.父母教養(yǎng)類型

民主型專制型放任型忽視型其他暫不了解

4.一般與學校溝通的是孩子的

爸爸媽媽其他家人

5.家校溝通頻率

經(jīng)常偶爾從不

6.家校溝通內(nèi)容

學業(yè)成績輸出焦慮其他

7.學生學業(yè)情況

優(yōu)良中差

8.作業(yè)提交情況

按時提交并完成地很好能按時提交完成質(zhì)量一般偶爾缺交經(jīng)常缺交

9.上課聽講情況

注意力集中偶爾走神走神、趴著睡覺或做其他事情

10.出勤到校狀況

全勤偶爾請假經(jīng)常請假

11.人際關(guān)系

和老師、同學相處良好，在班上受歡迎和老師、同學相處一般，有1-2個好朋友和老師關(guān)系疏遠，在班上基本沒什么好朋友其他：

11（1）.該生是否受到其他同學的孤立

是（請詳細描述）否

11（2）.該生是否與其他同學發(fā)生過沖突

是（請詳細描述）否

12.擔任班干部情況

目前是班干部（職務(wù)：）曾經(jīng)是班干部沒有擔任過

13.該生的性格特點

14.身體狀況（相關(guān)軀體疾病史）

15.心理狀況（是否出現(xiàn)過情緒行為的極大波動，是否在校外就醫(yī)或服藥

16.是否出現(xiàn)過自傷行為（具體情況如何）+

17.是否需要轉(zhuǎn)介進一步進行心理訪談/輔導

是否

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