圍術期癥狀調(diào)查問卷（T2）

尊敬的患者：您好！本次問卷調(diào)查的目的是為了了解您在圍手術期出現(xiàn)的癥狀及相關影響因素的情況，以便為臨床制定合理的護理干預措施提供參考依據(jù)。我們將采用匿名方式收集資料，請您根據(jù)自己的真實感受作答。我們會對資料嚴格保密，感謝您的參與！祝您早日康復！

指導語:請您根據(jù)您當前的實際情況，在空白處填寫相應的內(nèi)容,或在選項上打“√”。

1. 姓名
2. 住院號
3. 您現(xiàn)在為
4.

患者體能狀態(tài)得分(PS)

安德森癥狀評估量表(MDASI-GI)

指導語:患者常因疾病本身或治療出現(xiàn)各種癥狀，我們想知道您在過去的24小時內(nèi)下列癥狀的嚴重程度。請將下列每一項從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴重程度)之間選一數(shù)字以表示您癥狀的嚴重程度。

5.


  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您的疼痛最嚴重的程度為？
2.您疲勞(乏力)最嚴重的程度為?
3.您惡心最嚴重的程度為?
4.您睡眠不安最嚴重的程度為?
5.您苦惱最嚴重的程度為?
6.您氣短最嚴重的程度為?
7.您健忘最嚴重的程度為?
8.您食欲下降最嚴重的程度為?
9.您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴重的程度為?
10.您口干最嚴重的程度為?
11.您悲傷感最嚴重的程度為?
12.您嘔吐最嚴重的程度為?
13.您麻木感最嚴重的程度為?
14.您便秘最嚴重的程度為?
15.您腹瀉最嚴重的程度為?
16.您吞咽困難最嚴重的程度為?
17.您味覺改變最嚴重的程度為?
18.您腹脹最嚴重的程度為?

指導語：癥狀常常干擾我們的感受和功能，我們想知道在過去的24小時內(nèi)以上癥狀干擾您下列各項活動的嚴重程度。

6.  
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
19.一般活動?
20.情緒?
21.工作(包括家務勞動)?
22.與他人關系?
23.走路?
24.生活樂趣?

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

請您閱讀以下各個項目，根據(jù)您目前的情緒狀態(tài)，選擇最適當?shù)拇鸢浮?/p>

7. 我感到緊張(或痛苦)
8. 我對以往感興趣的事情還是有興趣
9. 我感到有點害怕,好像預感到有什么可怕事情要發(fā)生
10. 我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面
11. 我的心中充滿煩惱
12. 我感到愉快
13. 我能夠安閑而輕松地坐著
14. 我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
15. 我有點坐立不安,好像感到非要活動不可
16. 我對一切都是樂觀地向前看
17. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
18. 我好像感到情緒在漸漸低落
19. 我感到有點害怕,好像某個內(nèi)臟器官變壞了
20. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
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