化學(xué)化工學(xué)院心理預(yù)約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請如實填寫以下 信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨 詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 姓名（真實姓名）：
2. 性別：
3. 學(xué)號：
4. 專業(yè)班級：
5. 出生年月：
6. 聯(lián)系電話：
7. 家庭住址：
8. 監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人姓名（注：依次為家屬/監(jiān)護人、近親屬、所屬單位、社區(qū)）：
9. 監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系：
10. 監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人電話：
11. 您前來咨詢的主要困擾是：
12. 您期待咨詢達成什么目標：
13. 擬預(yù)約時間（可多寫）：
14. 咨詢形式
15. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請勾選）：
16. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷？
17. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
18. 您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療？
19. 您目前是否正在使用精神藥物治療？
20. 還有哪些情況是您希望我們了解的？
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