糖尿病的調(diào)查問卷
1. 您的年齡范圍是？
A 18-30歲
B 31-40歲
C 41-50歲
D 51歲及以上
2. 您的性別是？
A 男
B 女
C 其他
3. 您的體重范圍是？
A 輕于50公斤
B 50-70公斤
C 71-90公斤
D 超過90公斤
4. 您的身高范圍是？
A 160厘米以下
B 160-170厘米
C 171-180厘米
D 181厘米以上
5. 您是否有家族糖尿病史？
A 是
B 否
6. 您的飲食習(xí)慣是？
A 偏愛高糖食物
B 偏愛高脂肪食物
C 偏愛新鮮水果和蔬菜
D 偏愛快餐
7. 您每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間大約是多少？
A 少于30分鐘
B 30分鐘到1小時(shí)
C 1小時(shí)到2小時(shí)
D 超過2小時(shí)
8. 您是否有過糖尿病相關(guān)的癥狀？
A 是
B 否
9. 您是否定期進(jìn)行健康檢查？
A 是
B 否
10. 您的工作性質(zhì)是？
A 辦公室工作
B 體力勞動(dòng)
C 自由職業(yè)
D 其他
11. 您的睡眠質(zhì)量如何？
A 很好
B 一般
C 較差
12. 您是否曾經(jīng)被診斷為高血壓或高血脂？
A 是
B 否
13. 您通常的飲水量是多少？
A 少于1升
B 1-2升
C 超過2升
14. 您是否吸煙？
A 是
B 否
15. 您是否飲酒？
A 是
B 否
16. 您的心理壓力水平如何？
A 很高
B 一般
C 較低
17. 您是否使用過降糖藥物？
A 是
B 否
18. 您是否參加過糖尿病相關(guān)的教育課程？
A 是
B 否
19. 您對(duì)糖尿病的了解程度如何？
A 很了解
B 一般了解
C 不了解
20. 您的飲食中是否包含足夠的纖維素？
A 是
B 否
21. 您是否經(jīng)常感到口渴？
A 是
B 否
22. 您是否經(jīng)常感到疲勞？
A 是
B 否
23. 您是否有頻繁的尿意？
A 是
B 否
24. 您的飲食中是否有過多的加工食品？
A 是
B 否
25. 您是否有定期監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣？
A 是
B 否
26. 您是否曾因糖尿病而住院？
A 是
B 否
27. 您的生活方式是否健康？
A 是
B 否
28. 您是否有其他健康問題？
A 心臟病
B 中風(fēng)
C 肥胖
D 其他
29. 您最關(guān)心的健康問題是什么？
30. 請(qǐng)問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
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