圍術(shù)期癥狀調(diào)查問卷（T3）

尊敬的患者：您好！本次問卷調(diào)查的目的是為了了解您在圍手術(shù)期出現(xiàn)的癥狀及相關(guān)影響因素的情況，以便為臨床制定合理的護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。我們將采用匿名方式收集資料，請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受作答。我們會(huì)對(duì)資料嚴(yán)格保密，感謝您的參與！祝您早日康復(fù)！

指導(dǎo)語:請(qǐng)您根據(jù)您當(dāng)前的實(shí)際情況，在空白處填寫相應(yīng)的內(nèi)容,或在選項(xiàng)上打“√”。
1. 姓名
2. 住院號(hào)
3. 您現(xiàn)在為
4. 病理類型
5. 腫瘤部位
6. 臨床分期
7. 手術(shù)方式
8. 入院前治療
9. 合并癥
10. 圍術(shù)期放療
11. 圍術(shù)期化療
12. 圍術(shù)期生物免疫治療

安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI-GI)

指導(dǎo)語:患者常因疾病本身或治療出現(xiàn)各種癥狀，我們想知道您在過去的24小時(shí)內(nèi)下列癥狀的嚴(yán)重程度。請(qǐng)將下列每一項(xiàng)從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴(yán)重程度)之間選一數(shù)字以表示您癥狀的嚴(yán)重程度。

13.


  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您的疼痛最嚴(yán)重的程度為？
2.您疲勞(乏力)最嚴(yán)重的程度為?
3.您惡心最嚴(yán)重的程度為?
4.您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為?
5.您苦惱最嚴(yán)重的程度為?
6.您氣短最嚴(yán)重的程度為?
7.您健忘最嚴(yán)重的程度為?
8.您食欲下降最嚴(yán)重的程度為?
9.您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度為?
10.您口干最嚴(yán)重的程度為?
11.您悲傷感最嚴(yán)重的程度為?
12.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?
13.您麻木感最嚴(yán)重的程度為?
14.您便秘最嚴(yán)重的程度為?
15.您腹瀉最嚴(yán)重的程度為?
16.您吞咽困難最嚴(yán)重的程度為?
17.您味覺改變最嚴(yán)重的程度為?
18.您腹脹最嚴(yán)重的程度為?

指導(dǎo)語：癥狀常常干擾我們的感受和功能，我們想知道在過去的24小時(shí)內(nèi)以上癥狀干擾您下列各項(xiàng)活動(dòng)的嚴(yán)重程度。

14.  
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
19.一般活動(dòng)?
20.情緒?
21.工作(包括家務(wù)勞動(dòng))?
22.與他人關(guān)系?
23.走路?
24.生活樂趣?

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

請(qǐng)您閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)您目前的情緒狀態(tài)，選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢浮?/p>

15. 我感到緊張(或痛苦)
16. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
17. 我感到有點(diǎn)害怕,好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生
18. 我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面
19. 我的心中充滿煩惱
20. 我感到愉快
21. 我能夠安閑而輕松地坐著
22. 我對(duì)自己的儀容(打扮自己)失去興趣
23. 我有點(diǎn)坐立不安,好像感到非要活動(dòng)不可
24. 我對(duì)一切都是樂觀地向前看
25. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
26. 我好像感到情緒在漸漸低落
27. 我感到有點(diǎn)害怕,好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
28. 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
更多問卷 復(fù)制此問卷