病人治療檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷（田茂林制）

尊敬的患者：

　　您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問(wèn)題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生：田茂林

  2024年6月30日

一、基本信息

姓名：_________  職業(yè)：_________

請(qǐng)?jiān)诖溯斎胝f(shuō)明文字

年齡范圍：

 18歲以下

 18-30歲

 31-50歲

 51-70歲

 70歲以上

3.性別:
4.聯(lián)系方式:
二、健康狀況
5.您此次前來(lái)是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
6.您是否患有以下慢性疾病?
7.您是否有過(guò)敏史?
8.若有過(guò)敏史，請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況:
9.您是否正在服用任何藥物?
10.如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱和劑量:
三、生活習(xí)慣
11.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?
12.您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?
四、治療/檢查準(zhǔn)備
13.您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
五、心理狀況
14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
六、其他
15.您所在的省市區(qū):
16.您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度:
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