新瞳眼科干眼到院前問卷

該問卷在國際常用問卷的基礎(chǔ)上，針對中國干眼患者生活工作環(huán)境特點進行設(shè)計。為了您更好的就診體驗，更高效地解決您的問題，希望您真實詳盡地完成，我們也會對您的信息進行嚴格保密，感謝您的配合!
關(guān)于您的個人基本信息（僅供醫(yī)院病史采集）
1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的職業(yè)（行業(yè)）：
5. 請根據(jù)您過去一周內(nèi)的眼部情況進行填寫
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
眼睛干澀感
眼睛異物感或者像有沙子
眼睛刺痛或者燒灼感
眼睛畏光
晨起睫毛上是否有分泌物，睜眼困難
一天內(nèi)視物清晰度有變化
眼睛瘙癢
日常分泌物增多
眼部發(fā)紅
迎風(fēng)流淚
6. 您對干眼的了解程度是？
7. 您之前是否因為干眼問題到院就診過？
如果您曾經(jīng)保留了之前就診的相關(guān)病歷，希望您可以在這次就診時一并帶來。
8. 是否嘗試過以下哪些治療方式？
9. 是否自行進行治療
關(guān)于您的日常生活習(xí)慣
10. 請根據(jù)您的實際生活行為習(xí)慣情況選擇最符合的項：
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
長時間視頻終端（超過8小時，包括不限于電腦，手機）
睡眠障礙（包括但不限于睡眠質(zhì)量差，入睡難，睡眠時間短）
佩戴角膜接觸鏡（包括但不限于美瞳、隱形眼鏡、硬鏡）
眼部化妝習(xí)慣
吸煙
飲酒
高糖高脂飲食
11. 每日睡眠時長
關(guān)于您的眼部病史
12. 是否有眼部疾?。òǖ幌抻谘鄄垦装Y，眼部外傷等）
13. 是否進行過眼部手術(shù)（包括但不限于近視屈光手術(shù)，眼部美容手術(shù)等）
14. 平均每天用眼藥水的次數(shù)
15. 平時使用哪種眼藥水
關(guān)于您的全身病史和用藥史
16. 您是否有以下全身病史
17. 除上述全身疾病之外，是否有未包括的全身病史
18. 你是否有因為上述全身疾病服用某種藥物，如有請進行填寫
19. 你近期（過去一周內(nèi)）是否服用藥物？（不包括保健品）
感謝您的耐心回答，您的配合將有助于我們更好地了解您可能的干眼發(fā)病情況和影響因素，為您提供更好的醫(yī)療服務(wù)！
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