全身不良反應(yīng)登記

1. 姓名：

2. 注射藥品名稱

安托達(dá)阿羅格

3. 請(qǐng)選擇日期：

4. 您的性別：

男女

5. 您的年齡段：

5-1010-1515-18

6. 注射階段

初始階段維持階段

7. 發(fā)生時(shí)間

5-10分鐘1-10分鐘10-20分鐘20-30分鐘30-40分鐘40分鐘以上

8. 癥狀表現(xiàn)

皮膚瘙癢皮疹蕁麻疹眼癢流淚眼周水腫眼周紅腫結(jié)膜充血鼻塞流涕噴嚏鼻癢咽癢咽痛胸悶胸痛咳嗽呼吸不暢喘息頭暈腹痛喉嚨有痰

9. 注射前峰流速

10. 注射時(shí)峰流速

11. 注射后風(fēng)流速

12. 處理措施

沙丁胺醇氯雷他定腎上腺素未處理霧化其它

13. 引發(fā)原因

急性感染（感冒，發(fā)燒，腹瀉等）鼻炎發(fā)作結(jié)膜炎發(fā)作哮喘/咳嗽變異性哮喘皮炎/蕁麻疹未規(guī)矩用藥運(yùn)動(dòng)饑餓不耐受過敏食物打針前未吃過敏藥超時(shí)未減量大量接觸過敏源疲勞狀態(tài)

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