永康市溺水防制認(rèn)知與行為調(diào)查問卷（評估）

尊敬的先生/女士:

永康市疾病預(yù)防控制中心正積極組織進(jìn)行關(guān)于兒童與青少年防溺水現(xiàn)狀的深入調(diào)研。我們衷心感謝您能在繁忙日程中騰出寶貴時間，參與并完成這份調(diào)查問卷。問卷分為兩部分，第一部分由學(xué)生監(jiān)護(hù)人填寫，第二部分由學(xué)生答題(可由監(jiān)護(hù)人讀題，學(xué)生選擇，監(jiān)護(hù)人填寫)。

1. 學(xué)生姓名：_________________

學(xué)生出生年：_______________

學(xué)生所在學(xué)校：_______________
所屬衛(wèi)生院名稱：_______________

第一部分由學(xué)生監(jiān)護(hù)人填寫

1.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）的性別:

A.男性B.女性

2.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）的年齡:

A.18-29歲B.30-39歲C.40-49歲D.50-59歲E.60歲以上

3.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）的文化程度:

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專/職高D.大專/本科E.碩士及以上

4.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）的戶籍地:

A.永康市B.非永康市

5.假期（暑寒假、雙休日）您孩子是否有專人監(jiān)管（包括送培訓(xùn)班）?

A.有B.沒有

6.炎熱的夏天你會帶孩子去野外游泳嗎?

A.會B.不會

7.您的孩子是否曾在無監(jiān)護(hù)人的情況下到有水域的地方玩耍?

A.有，且我知曉這種情況B.有，但是在我不知曉的情況下C.沒有D.不清楚是否有這種情況

8.當(dāng)孩子在安全場所玩水或游泳時，下列關(guān)于陪同情況最符合您的是?

A.全程、全身心陪同B.會一同前往,但會在邊上玩手機(jī)或做其他事情C.掌握孩子去向，讓孩子自己或結(jié)伴游泳玩水D.其他

9.您認(rèn)為自己對防溺水安全相關(guān)知識的掌握程度如何 ?

A.知道的非常清楚B.不是很清楚C.不了解

10.您在家里會和孩子講授防溺水等安全知識嗎?

A.經(jīng)常說，并以身作則B.偶爾說，也會給他看一些安全知識C.很少說，但偶爾發(fā)生危險行為也會提醒D.基本沒有講過

11.要求家長、孩子知曉的“六不準(zhǔn)”，具體有哪些?

A.不私自下水游泳B.不擅自與他人結(jié)伴游泳C.不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳D.不在無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳E.不到不熟悉的水域游泳F.不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救

12.在游泳場所中，您認(rèn)為哪些因素可能影響安全?

A.水深未知或過深B.沒有救生設(shè)備或救生員在場C.沒有明顯的警示標(biāo)志或標(biāo)語D.其他(請注明)

13.您認(rèn)為當(dāng)一個人溺水時會不會大聲呼救?

A.會B.不會C.不知道

14.您認(rèn)為溺水者在水中會不會踢腿掙扎?

A.會B.不會C.不知道

15.您覺得自己家的浴缸或澡盆會發(fā)生溺水事故嗎?

A.會B.不會C.不知道

16.當(dāng)您看到泳池里有人看起來可能只是抬頭在看天空、岸際、泳池邊或碼頭，身體垂直著，您會覺得有異常嗎?

A.會B.不會C.不知道

17.您知道什么是“干性溺水”嗎?

A.很了解B.聽說過，但不是很清楚C.根本沒聽說過

18.您知道什么是“離岸流”嗎?

A.很了解B.聽說過，但不是很清楚C.根本沒聽說過

19.您認(rèn)為如何才能更好地解決孩子溺水的問題?

A.加強(qiáng)學(xué)校教育B.加強(qiáng)家長教育C.設(shè)置警示牌D.加強(qiáng)宣傳，如科普宣傳片及讀本E.其他(請注明)

第二部分由學(xué)生答題(可由監(jiān)護(hù)人讀題，學(xué)生選擇，監(jiān)護(hù)人填寫)

1.你是否會游泳?

A.會游泳，且熟練B.會游泳，但不熟練C.不會

2.你知道哪些水域?qū)儆谖ｋU水域?

A.水庫、池塘、河道、大口井等農(nóng)村地區(qū)的所有水利設(shè)施B.因施工、挖沙等留下的大坑，雨后形成的水灣C.所有陌生的、不熟悉的水域

3.作為學(xué)生的你，如果發(fā)現(xiàn)同伴在水邊打鬧、嬉戲，并邀請你一起時，你應(yīng)當(dāng)怎么辦?

A.參加一齊嬉戲B.要盡力制止，因為在水邊打鬧很容易落水C.讓他們打鬧，不管

4.作為學(xué)生的你，如果想游泳或玩水，你應(yīng)當(dāng)選擇去哪里?

A.水庫B.家門口的池塘、小河C.體育館中的游泳館

5.作為學(xué)生的你，覺得下水游泳前是否要做熱身運(yùn)動?

A.看情況B.無所謂C.需要D.不需要

6.作為學(xué)生的你，在水中呼吸時，什么樣的方式不容易嗆水?

A.用嘴吸氣，用嘴呼氣B.用鼻吸氣，用鼻呼氣C.用嘴吸氣，用鼻呼氣D.用鼻吸氣，用嘴呼氣

7. 在水邊如果不慎滑落入水如何自救?（可多選）

A.首先不要驚慌、不要亂掙扎消耗體力，讓身體平躺在水面上，向岸邊劃水，直到身體觸及岸邊，再設(shè)法抓住岸邊的水草、樹枝、石頭等物體上岸B.若不能向岸邊靠攏，可以平躺著用腳輕拍水面，并大聲呼救C.拼命往岸邊掙扎

8.作為學(xué)生的你，如果親人或小伙伴不慎落水，下列救援方法你認(rèn)為正確的是?（可多選）

A.大聲喊叫，尋求周圍的幫助，同時撥打緊急救助電話B.手拉手救援C.把救生圈等漂浮物扔給他D.站直把竹竿遞給他E.趴在地上把竹竿遞給他F.如有長繩，一端固定在自己身上，一端拋給他

9.作為學(xué)生的你，將溺水者救上岸后，應(yīng)該做什么?（可多選）

A.上岸后給溺水者進(jìn)行控水B.若發(fā)現(xiàn)溺水者呼吸心跳停止（時間不長），要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇C.神智、意識清醒后要給溺水者穿衣保暖，注意觀察并等待救護(hù)車或立即送醫(yī)院

10.作為學(xué)生的你，?在學(xué)校或社區(qū)有沒有接受過防溺水安全知識教育宣傳?

A.有B.沒有

11.作為學(xué)生的你，希望通過什么途徑獲得防溺水安全知識?（可多選）

A.學(xué)校B.家庭C.電視節(jié)目D.手機(jī)短信E.手機(jī)媒體推送F.其他(請注明)

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