MFI-20多維疲勞量表
尊敬的患者您好!本問卷承諾保護患者隱私!請放心填寫。
請根據(jù)您過去2周的體驗和感覺,選擇最合適的選項。如果某個問題您不能確定該如何回答,就請選擇最接近真實情況或感受的那個答案。
程度分級為“很不符合--有點符合--介于中間--比較符合--很符合”。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 我精神很好。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
5. 我感覺我的體力使我只能做少量工作。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
6. 我感覺自己精力充沛。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
7. 我想要做各種自己感覺好的事情。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
8. 我覺得累。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9. 我認為一天中我做了很多事。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
10. 我在做事時能夠集中注意力。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
11. 根據(jù)我的身體狀況。我能承擔很多工作。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
12. 我害怕必須做事。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
13. 我認為我一天做的事情太少了。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
14. 我能夠很好的集中注意力。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
15. 我休息得很好。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
16. 我要集中注意力很費勁。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
17. 我覺得自己的身體狀況不好。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
18. 我有很多想做的事情。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
19. 我容易疲倦。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
20. 我做的事很少。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 我不想做任何事。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 我的思想很容易走神。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
23. 我感覺我的身體狀況非常好。
很不符合
5
4
3
2
1
很符合
24. 近1個月,晚上上床睡覺通常________點鐘。(如22,以24小時計時)
25. 近1個月,從上床到入睡通常需要________分鐘
26. 近1個月,通常早上_________點起床
27. 入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
28. 近1個月,每夜通常實際睡眠________小時(不等于臥床時間)
29. 夜間易醒或早醒
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
30. 夜間去廁所
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
31. 呼吸不暢
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
32. 咳嗽或鼾聲高
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
33. 感覺太冷
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
34. 感覺太熱
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
35. 做惡夢
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
36. 疼痛不適
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
37. 其它影響睡眠的事情
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
38. 總的來說,您認為自己的睡眠質(zhì)量
很好
較好
較差
很差
39. 您用藥物催眠的情況
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
40. 您常感到困倦嗎?
無
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
41. 您做事情的精力不足嗎
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
42. 我覺得比平常容易緊張和著急
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
43. 我無緣無故地感到害怕
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
44. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
45. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
46. 我覺得一切都好,也不會發(fā)生什么不幸
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
47. 我手腳發(fā)抖打顫
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
48. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
49. 我感覺容易衰弱和疲乏
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
50. 我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
51. 我覺得心跳得很快
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
52. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
53. 我有暈倒發(fā)作,或覺得要暈倒似的
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
54. 我吸氣呼氣都感到很容易
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
55. 我的手腳麻木和刺痛
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
56. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
57. 我常常要小便
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
58. 我容易入睡并且一夜睡得很好
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
59. 我的手腳常常是干燥溫暖的
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
60. 我臉紅發(fā)熱
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
61. 我做惡夢
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
62. 我覺得悶悶不樂,情緒低沉。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
63. 我覺得一天中早晨最好。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
64. 一陣陣哭出來或覺得想哭.
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
65. 我晚上睡眠不好.
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
66. 我吃得跟平常一樣多.
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
67. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
68. 我發(fā)覺我的體重在下降。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
69. 我有便秘的苦惱。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
70. 心跳比平常快。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
71. 我無緣無故地感到疲乏。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
72. 我的頭腦和平常一樣清楚。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
73. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
74. 我覺得不安而平靜不下來。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
75. 我對未來抱有希望。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
76. 我比平常容易生氣激動。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
77. 我覺得做出決定是容易的。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
78. 我覺得自己是個有用的人,有人需要我。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
79. 我的生活過得很有意思。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
80. 我認為如果我死了,別人會生活得更好。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
81. 平常感興趣的事我仍然感興趣。
沒有或很少時間有
有時有
大部分時間有
絕大部分或全部時間都有
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