尊敬的患者：
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及相關(guān)影響因素的研究，目的是了解患者在醫(yī)療、生活和工作等方面所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，以及疾病對(duì)您和您家庭的影響。您的參與將幫助我們更好地理解多發(fā)性骨髓瘤患者的實(shí)際情況，從而提出更有效的政策建議。
請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況回答下列問題。您的信息將嚴(yán)格保密，僅用于本研究。
一、基本信息
您的姓名？
病程（確診至今的時(shí)長(zhǎng)）：
臨床分期（DS/ISS分期）：
醫(yī)保類型：（可多選）
過去一年內(nèi)，是否接受過移植手術(shù)，如果是，接受過幾次：
過去一年內(nèi)，是否接受過化療：（問題中提到的化療主要是指利用藥物來(lái)對(duì)抗身體里的壞細(xì)胞，也就是我們所說的癌細(xì)胞，化療通常是通過吃藥或者是打針來(lái)進(jìn)行的
過去一年內(nèi)，化療的次數(shù)為：
您的家庭人均月收入大約為多少？（家庭人均月收入：家庭的總月收入除以家庭成員的數(shù)量）
您是否有其他慢性??？如果有，請(qǐng)注明（如高血壓、糖尿病、肝硬化、冠心病等）
二、患者的直接醫(yī)療費(fèi)用（這部分旨在收集患者您在過去一年內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的使用情況和直接醫(yī)療費(fèi)用的信息，包括門診就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、自行購(gòu)藥情況與費(fèi)用、住院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用其他醫(yī)療費(fèi)用，以此來(lái)評(píng)估您的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況）
過去一年內(nèi)，您在門診就診的次數(shù)大約是多少？
過去一年內(nèi)，您因多發(fā)性骨髓瘤而花費(fèi)的門診費(fèi)用大約是多少？
過去一年內(nèi)，您住院的次數(shù)大約是多少次？
過去一年中，您在醫(yī)院共住了多少天？
過去一年內(nèi)，您因患多發(fā)性骨髓瘤而產(chǎn)生的總住院費(fèi)用大約是多少？
過去一年內(nèi)，在上述住院總花費(fèi)中，由醫(yī)保報(bào)銷的比例大約是多少？
在上述住院總花費(fèi)中，您自己支付的部分（即自費(fèi)部分）占比大約是多少？
過去一年內(nèi)，您購(gòu)買的治療多發(fā)性骨髓瘤的藥品中，國(guó)產(chǎn)藥與進(jìn)口藥的比例是多少？（盡量說明哪種藥用的是國(guó)產(chǎn)，哪種用的是進(jìn)口）
過去一年內(nèi)，您在藥品上的總花費(fèi)大約是多少？
在上述藥品總花費(fèi)中，您自己支付的部分（即自費(fèi)部分）的比例大約是多少？
同樣，在上述藥品總花費(fèi)中，由醫(yī)保報(bào)銷的部分大約是多少？
除上述費(fèi)用外，您在過去一年中還支付了大約多少其他醫(yī)療費(fèi)用？（盡量補(bǔ)充是什么醫(yī)療費(fèi)用）
從確診多發(fā)性骨髓瘤到現(xiàn)在，您總共花費(fèi)大約多少醫(yī)療費(fèi)用?