口腔健康宣教
您好！為了了解牙周病科口腔健康宣教執(zhí)行情況，以更好地促進大家的口腔健康，誠邀您參與此次調(diào)查。研究結(jié)果的可信度取決于您對問題的認真和客觀 回答，請您填寫此問卷時，細心閱讀各項問題，真實的表達您的感受，本調(diào)查不計姓名，我們將對調(diào)查資料嚴格保密，請不要有任何顧慮，謝謝您的支持與合作
您的性別：
男
女
您的年齡
A.20歲以下
B.21-30歲
C.31-50歲
50歲以上
您是否定期到口腔醫(yī)療機構(gòu)進行口腔健康檢查？
每年2次以上（5分）
每年1-2次（4分）
每年1次（3分）
2年以上/次（2分）
從來沒檢查（1分）
您是否有以下癥狀？（可多選）
牙齦出血（刷牙或咬東西時）
牙齦腫脹或紅腫
牙齦退縮（牙齒看起來更長）
口臭或口腔異味
牙齒松動或移動
牙齒敏感（對冷熱食物）
其他
您每天的刷牙次數(shù)是幾次？
A.4次或以上/天(5分)
B.3次/天(4分)
C.2次/天(3分)
D.1次/天(2分)
E.0次/天(1分)
您每次刷牙的時間是多少？
A.4分鐘或以上/次(5分)
B.3分鐘/次(4分)
C.2分鐘/次(3分)
D.1分鐘以上/次(2分)
E.小于1分鐘/次(1分)
您是否使用牙線或其他清潔工具（如牙間隙刷）？
是
否
如果是，您使用的頻率：
每天
每周幾次
偶爾
您是否有吸煙習(xí)慣？
是
否
每天的吸煙數(shù)為
1-10支/天
10支以上/天
您認為以下哪些因素可能導(dǎo)致牙周?。浚啥噙x）
口腔衛(wèi)生不良
吸煙
糖尿病
遺傳因素
飲食習(xí)慣（高糖、高酸）
壓力
其他
您是否學(xué)會正確的刷牙方法？
A.非常熟練(5分)
B.熟練(4分)
C.基本學(xué)會(3分)
D.不太會(2分)
E.完全不會(1分)
您是否學(xué)會牙線/牙線棒的正確使用方法？
A.非常熟練(5分)
B.熟練(4分)
C.基本學(xué)會(3分)
D.不太會(2分)
E.完全不會(1分)
您是否學(xué)會牙縫刷的正確使用方法？
A.非常熟練(5分)
B.熟練(4分)
C.基本學(xué)會(3分)
D.不太會(2分)
E.完全不會(1分)
您是否清楚洗牙的重要性？
非常清楚（5分）
清楚（4分）
基本清楚（3分）
不清楚（2分）
完全不清楚（1分）
您是否了解牙周病維護的相關(guān)知識？
十分了解（5分）
了解（4分）
基本了解（3分）
不了解（2分）
完全不了解（1分）
您還有其他口腔健康知識想了解的嗎？
您是否學(xué)習(xí)了本次宣教
是
否
經(jīng)過本次宣教，你學(xué)習(xí)到了什么
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