典型人群沙門菌危險因素調(diào)查

病案號/門診號
一、基本信息
A1.年齡
A2.出生日期
A3.性別
A4.種族
A5.居住地區(qū)

喂養(yǎng)方式調(diào)查(0-6個月必填)

A6.請問您孩的喂養(yǎng)方式(調(diào)查前7天)

A7.嬰幼兒奶粉食用情況調(diào)查(混合喂養(yǎng)或者配方奶喂養(yǎng)回答)

A7.1 是否食用奶粉:

A7.2食用奶粉種類
A7.3嬰幼兒食用奶粉來源

二、食物消費(fèi)情況

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.1.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過禽類食物:
B1.2.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用禽類食物的種類及來源

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.3.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過畜類食物:
B1.4.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用畜食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.5.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過水產(chǎn)品類食物:
(例如魚、蝦、蟹、貝、螺等)
B1.6.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用水產(chǎn)品類食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.7.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過肉制品類食物:
(例如豬肉腸、雞肉腸等肉類加工制品)
B1.8.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用肉制品類食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.9.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過蔬菜類食物:
B1.10.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用蔬菜類食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.11.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過鮮蛋類食物:
B1.12.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用鮮蛋食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.13.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過蛋制品類食物:
(例如咸蛋、皮蛋等加工制品)
B1.14.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用蛋制品類食物的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.15.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過鮮奶:
B1.16.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用鮮奶的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.17.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過乳制品類食物:
B1.18.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用乳制品的種類及來源:

B1.就診前3天,您孩子在家庭中食用過的食物種類、及食物來源情況調(diào)查。

      (填寫說明:針對每個類別的食物詢問是否消費(fèi),如果回答“是”接著詢問具體食物種類,及最近一次消費(fèi)該類食物的來源)

B1.19.請問您孩子就診前3天,在家庭中是否食用過冷飲類食物:
B1.20.請問您孩子就診前3天,在家庭中食用冷飲類的種類及來源:

B2.在就診前3天,您孩子是否有過外出就餐行為?

(如果回答“是”請接著回答具體去過哪些地方就餐以及在外就餐時食用的食物種類)

B2.1在就診前3天,您孩子有過外出就餐,請問具體去過哪些:
(可多選;注:宴席指大型聚會;如果回答“是”請接著回答在外就餐時食物的消費(fèi)情況)

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.1.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過禽類食物:

B3.2.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用禽類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.3.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過畜類食物:
B3.4.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用畜類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.5.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過水產(chǎn)品類食物:
B3.6.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用水產(chǎn)品類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.7.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過肉制品類食物:
B3.8.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用肉制品類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.9.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過蔬菜類食物:
B3.10.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用蔬菜類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.11.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過鮮蛋食物:
B3.12.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用鮮蛋食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.13.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過蛋制品食物:
B3.14.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用蛋制品食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.15.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過鮮奶食物:
B3.16.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用鮮奶食物的種類有哪些

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.17.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用乳制品類食物:
B3.18.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用乳制品類食物的種類有哪些:

B3.就診前3天,您孩子在家庭外食用的食物種類情況調(diào)查。

(家庭外指在家以外的地方就餐,包括學(xué)校食堂、快餐店、各種餐館以及流動餐車等)

B3.19.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,是否食用過冷飲食物:
B3.20.請問您孩子就診前3天,在家庭外就餐時,食用冷飲食物的種類有哪些:
B4.請問就診前3天,您孩子是否食用過生的或輕烹飪的食品
(生的食品:指食用蔬菜沙拉、壽司、生腌海鮮、中式?jīng)霭璨说群猩氖澄镏破?;輕烹飪食品:指溏心蛋、非全熟牛排等加熱到不完全熟的食物。)
B4.1請問就診前3天,您孩子食用生的食品有哪些?

注:可多選;生的食品:指食用蔬菜沙拉、壽司、生腌海鮮、中式?jīng)霭璨说群猩氖澄镏破?;輕烹飪食品:指溏心蛋、非全熟牛排等加熱到不完全熟的食物。)

B4.2請問就診前3天,您孩子食用輕烹飪的食品有哪些?
注:可多選;生的食品:指食用蔬菜沙拉、壽司、生腌海鮮、中式?jīng)霭璨说群猩氖澄镏破?;輕烹飪食品:指溏心蛋、非全熟牛排等加熱到不完全熟的食物。)

B5.在就診前3天,您孩子是否食用即食食品
注:即食食品是指:預(yù)包裝食品、熟菜類食品等不需要加工直接吃的食品)

B6.在就診前3天,您孩子是否食用過堅(jiān)果,堅(jiān)果的包裝形式是哪種?

三、個人衛(wèi)生習(xí)慣情況(主要針對研究人群)

C1.請問您孩子是否有以下習(xí)慣:

四、接觸暴露情況調(diào)查

動物接觸暴露情況

D1.請問您家中是否養(yǎng)寵物?

D1.1請問您家中養(yǎng)哪些寵物?

D2.請問在就診前3天,您孩子是否接觸過動物?

D2.1請問在就診前3天,您孩子接觸過哪些動物?

D2.2請問在就診前3天,您孩子接觸動物時是否有防護(hù)?(防護(hù)指接觸時戴手套或穿隔離衣等)

D2.2.1請問沒有防護(hù),您孩子以哪種途徑接觸的動物?

環(huán)境接觸暴露情況

D3.請問您孩子居住房間的地板材質(zhì)是什么?

D4.請問在就診前3天,家中打掃衛(wèi)生時,您孩子是否在場?
(注:在場是指打掃時兒童在旁邊)

D5.請問在就診前3天,您孩子是否在小區(qū)文化地、公園、游樂場玩耍?

D5.1請問您孩子在小區(qū)文化地、公園、游樂場玩耍這些地方玩耍時,接觸以下哪些物質(zhì)?

D6.請問在就診前3天,您孩子在自己或與他人玩耍時是否有以下行為?

D7.請問在就診前3天,您孩子是否和您或您的家人一起外出購買食物?

D7.1請問在就診前3天,您孩子和您或您的家人一起去過哪些地方購買食物?
D7.2請問您孩子在和您或您的家人一起外出購物的過程中,是否接觸生的食物?
D7.2.1請問您孩子在和您或您的家人一起外出購物的過程中,接觸哪些生的食物?

高危人群暴露

D8.請問在就診前3天,您家中是否有腹瀉患者?

五、飲水衛(wèi)生調(diào)查

E1.請問您家庭中飲用水來源及飲用方式是:

六、家庭廚房衛(wèi)生調(diào)查(主要針對家中烹飪者/購買者最常采用的方式)

F1.請問您家庭中烹飪者烹飪前的洗手方式
(注:選擇最常采用的方式)

F2.請問處理食材的過程中

F3.請問家中烹飪者處理生肉后:

F4.請問家中做完飯后,清洗廚房臺面的方式
(注:選擇最常采用的方式)

F5.請問您家中,冰箱使用衛(wèi)生情況

七、旅行史調(diào)查

G1.請問就診前7天,您孩子是否外出旅游

G1.1您孩子外出旅游,具體情況是:
八、其他基本情況調(diào)查
H1.家庭人口數(shù)(指居住在一起)

H2.家庭成員的職業(yè),是否存在以下接觸:

H3.家庭總月收入:
H4.家庭中孩子父母受教育程度
H5.請問您是否接受入戶采樣?
H5.1如果接受請?zhí)顚懩脑敿?xì)居住地址:(注:填寫精確到門牌號)
就診前一個月內(nèi)用藥史調(diào)查:(不包括此次就診所服用的藥物)

H6.過去一個月內(nèi),您孩子是否使用過以下種類的藥物:
(選擇性回答,不清楚可以不回答)

H6.1.如果使用過抗生素
H6.2.如果使用過抗酸劑,
H6.3.如果使用過質(zhì)子泵抑制劑
調(diào)查員信息確認(rèn)
調(diào)查日期
調(diào)查員姓名
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