2024秋6年級10月“重點(diǎn)學(xué)生”和校園欺凌情況篩查問卷

尊敬的班主任：
您好！
本問卷旨在對學(xué)生近期心理健康狀況和校園欺凌情況篩查，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫問卷，提供一個真實(shí)的依據(jù)。感謝您的支持與配合！

1. 班級（如：6.1班）

2. 是否有需要重點(diǎn)關(guān)注的學(xué)生？

暫時沒有有需要關(guān)注的學(xué)生

（一）“重點(diǎn)學(xué)生”問卷

3. 學(xué)生姓名1

4. 性別

5. 心理特殊

如有焦慮、抑郁、自傷自殘行為（身體有明顯劃痕重點(diǎn)留意）、醫(yī)院確診并服相關(guān)藥物、人際困擾（學(xué)生、師生、親子等）、睡眠障礙、適應(yīng)困難、考試焦慮、青春期問題及其他等情況，請對學(xué)生情況進(jìn)行具體描述。

焦慮情緒抑郁情緒自傷、自殘（可見身上明顯劃傷戳傷痕跡）醫(yī)院確診，服用精神類藥物史人際沖突或人際孤獨(dú)（具體描述）親子沖突考試焦慮適應(yīng)困難青春期問題睡眠障礙其他情況休學(xué)或離校居家（起止時間）無

6. 身體特殊
請對身體特殊情況進(jìn)行具體說明。

7. 家庭特殊
請對家庭特殊情況進(jìn)行具體說明。

8. 近期家庭生活是否有重大變化發(fā)生？如父母離異、親人離世、二胎、重病等。

9. 學(xué)生姓名2

10. 性別

11. 心理特殊
如有焦慮、抑郁、自傷自殘行為（身體有明顯劃痕重點(diǎn)留意）、醫(yī)院確診并服相關(guān)藥物、人際困擾（學(xué)生、師生、親子等）、睡眠障礙、適應(yīng)困難、考試焦慮、青春期問題及其他等情況，請對學(xué)生情況進(jìn)行具體描述。

焦慮情緒抑郁情緒自傷、自殘（可見身上明顯劃傷戳傷痕跡）醫(yī)院確診，服用精神類藥物史人際沖突或人際孤獨(dú)親子沖突考試焦慮適應(yīng)困難青春期問題睡眠障礙其他情況休學(xué)或離校居家情況（起止時間）無

12. 身體特殊
請對身體特殊情況進(jìn)行具體說明

13. 家庭特殊
請對家庭特殊情況進(jìn)行具體說明

14. 近期家庭生活是否有重大變化發(fā)生？如父母離異、親人離世、二胎、重病等。

（二）校園欺凌情況調(diào)查

15. 校園欺凌
若班上有以下校園欺凌行為，請備注欺凌和被欺凌學(xué)生姓名。

無取侮辱性綽號、辱罵、諷刺、貶低、恐嚇、言語中傷他人體貌、家人或其他。對他人進(jìn)行拳打腳踢、吐口水、掌摑拍打、推撞絆倒、拉扯頭發(fā)或身體其他傷害。霸占、損壞他人財產(chǎn)、書本、衣服等。伙同其他同學(xué)排擠、孤立使他人失去朋友、失去社交圈。在學(xué)?；蚓W(wǎng)絡(luò)傳播關(guān)于他人的消極或不實(shí)的謠言、圖片。對他人進(jìn)行性騷擾，如不當(dāng)觸碰、性騷擾等。其他情況

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