皮膚美學(xué)健康管理抗衰面診表

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

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4. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

5. 請輸入您的手機號碼：

6. 請選擇省份城市與地區(qū):

7. 您目前從事的職業(yè)：

市場/銷售/商務(wù)采購行政人力產(chǎn)品/運營人員個體經(jīng)營者財務(wù)/會計/出納/審計企業(yè)管理者律師/法務(wù)設(shè)計從業(yè)者服務(wù)業(yè)人員技術(shù)開發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動者工人勞動者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)離休/退休學(xué)生老師醫(yī)護(hù)人員科研人員黨政機關(guān)人員其他

8. 悉知途徑

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9. 明顯癥狀

10. 你最想改善哪些問題

膚色暗黃暗沉膚色不勻淡斑膚質(zhì)皮膚粗糙毛孔粗大不油不均衡粉刺痘痘法令紋皮膚下垂皮膚松弛干紋細(xì)紋皮膚屏障受損皮膚敏感面部紅血絲皮膚免疫力差眼袋頸紋

11. 你的皮膚狀況

雀斑黃褐斑內(nèi)源性斑色沉老年斑痤瘡玫瑰痤瘡絲狀疣粉刺炎癥性色沉黑頭皺紋法令紋額頭紋魚尾紋眼紋印第安紋疤痕敏感肌痘痘肌激素臉

12. 長斑長痘時間

1年以內(nèi)2年以上3年以上5年以上10年以上

13. 長（斑）痘位置

額頭臉頰鼻子唇周頸部背部滿臉都是

14. 治療始

藥水激光皮秒冷凍揭膜中藥其它

15. 有無過敏史

從未偶爾經(jīng)常

16. 皮膚過敏癥狀

紅腫癢熱紅疹刺痛結(jié)痂流黃水

17. 用過哪些藥物？使用多長時間

18. 你對自己的皮膚問題解決心情

迫切想隨意一般

19. 你過往使用化妝品的經(jīng)歷

20. 你家居護(hù)膚習(xí)慣：敷面膜次數(shù)

一周一次一周三次一個月二次一個月三次偶爾從不其他

21. 你的家居護(hù)膚習(xí)慣的主要作用是什么

22. 你平時的工作環(huán)境是什么樣的

長時間在空調(diào)房長時間在干燥環(huán)境中長時間接觸電腦長時間日曬其他

23. 你做過何種皮膚管理

傳統(tǒng)美容光電項目韓式管理基礎(chǔ)清潔儀器導(dǎo)入揭膜術(shù)切眼袋紋眼線經(jīng)常焗頭發(fā)提眉激光其它

24. 你的飲食愛好

甜食辛辣油膩清淡肉類蔬菜水果

25. 你的睡眠狀態(tài)

長期失眠精神壓力大

26. 你平時作息時間是幾點？

晚上10點前睡覺晚上10-12點睡覺晚上12點后睡其它

27. 睡眠時長大概幾小時

28. 睡眠狀態(tài)

良好一般失眠多夢

29. 月經(jīng)周期

規(guī)律不規(guī)律紊亂停經(jīng)

30. 月經(jīng)情況

量少量多血塊痛經(jīng)

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