不孕不育生活質(zhì)量評估（FertiQoL）

請針對每個問題選擇最能貼切反映您所想所感的回答。將您的回答 與您目前的想法和感受聯(lián)系起來。部分問題可能與您的隱私生活有關(guān)，但這是充分衡量您生活各方面的必要問題。（約10分鐘）

1. 姓名:
2. 入組號:
3. 填寫次數(shù):
4.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常差
  • 差
  • 普通
  • 好
  • 非常好
您如何評價您的健康狀況？
5.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 既非滿意也非不滿意
  • 滿意
  • 非常滿意
您對您的生活質(zhì)量是否滿意？
6.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 完全
  • 很大程度
  • 中度
  • 輕度
  • 完全不
您的注意力和專注力是否受到不孕不育的想法的影響？
您是否認為由于生育問題的困擾，您不能在生活上繼續(xù)前行和實現(xiàn)其它生活目標及計劃？
您是否因為生育問題的困擾而感到筋疲力盡或疲憊不堪？
您是否認為您有能力應(yīng)對您的生育問題？
7.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 既非滿意也非不滿意
  • 滿意
  • 非常滿意
您是否對朋友就您的生育問題所提供的支持感到滿意？
盡管您有生育問題的困擾，您是否對您的性關(guān)系感到滿意？
8.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 總是
  • 常常
  • 有時
  • 很少
  • 從未
您的生育問題是否為您帶來妒忌或不滿的情緒？
您是否就您不能生育孩子或者更多的孩子而存在悲傷及/或失落感？
您是否由于生育問題而在希望和失望的情緒中徘徊？
您是否因為生育問題而在社交關(guān)系中處于孤立狀態(tài)？
盡管您有生育問題，您和您的伴侶間是否仍充滿感情？
您的生育是否干擾到您的日常工作或職責？
您是否因為您的生育問題而在出席節(jié)日或慶?；顒拥壬缃粓龊细械讲贿m？
您是否認為您的家庭能夠理解您正經(jīng)歷的一切？
9.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 極度
  • 非常
  • 適度
  • 輕度
  • 完全不
生育問題是否增進了您對您的伴侶的承諾？
您是否就您的生育問題而感到悲傷和抑郁？
您的生育問題是否讓您覺得自己不如有孩子的人士？
您是否因為生育問題而受到疲勞的困擾？
生育問題是否對您與您的伴侶的關(guān)系帶來了負面影響？
您是否認為很難與您的伴侶就您關(guān)于不孕不育一事的感受進行交流？
盡管您有生育問題，您是否對您與伴侶的關(guān)系感到滿足？
您是否感到就您生育(或者生育更多)孩子一事有來自社會的壓力？
您的生育問題是否讓您感到生氣？
您是否因為您的生育問題而感到痛苦和身體不適？
10.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 比較經(jīng)常
  • 很少
  • 從未
不孕不育癥的治療是否對您的情緒產(chǎn)生了負面影響？
您是否可以獲取您所想要的不孕不育癥醫(yī)療服務(wù)？
11.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 極度
  • 非常
  • 適度
  • 輕度
  • 完全不
關(guān)于您的不孕不育癥治療程序及/或進行藥物治療，您覺得的麻煩程度如何？
您是否就治療對您的日常生活及工作活動所帶來的影響感到擔心？
您是否感到治療不孕不育癥的醫(yī)護人員能理解您所經(jīng)歷的一切？
您是否就不孕不育癥藥物及治療為您的身體所帶來的副作用感到擔心？
12.

請針對每個問題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 既非滿意也非不滿意
  • 滿意
  • 非常滿意
您是否對于解決您情感需要的服務(wù)的質(zhì)量感到滿意？
您將如何評價您所接受的手術(shù)及/或醫(yī)療治療？
您將如何評價您所接收的藥物、手術(shù)及/或醫(yī)療治療的相關(guān)信息的質(zhì)量？
您是否就您與治療不孕不育癥的醫(yī)護人員之間的接觸感到滿意？
更多問卷 復(fù)制此問卷