西昌一小2.1班家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問卷

尊敬的家長：

您們好!我是班主任張老師。非常幸運能和這一群可愛的孩子相遇，為了更好的了解學生，幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想，特做本次問卷。敬請各位家長針對孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實地填寫本次問卷。感謝您的配合!

1. 您孩子的姓名

2. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭重組家庭獨生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴重困難戶（詳細情況請在下方仔細說明）孤兒殘疾學生

3. 孩子有幾個親兄弟姐妹？

4. 家庭生活結(jié)構(gòu)：

孩子和父母一起生活孩子和父親一起生活孩子和母親一起生活孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他親戚一起生活孩子和父母、老人一起生活

5. 孩子的生活、教育主要由誰管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

6. 父母與孩子每周陪伴的時間

幾乎每天4天以上父母長期在外地其他

7. 學生健康及身體情況（是否有需要注意的事項，如對什么過敏或者不能劇烈運動）？

8. 孩子是何種性格？

9. 孩子特長與愛好

唱歌跳舞樂器演奏（請在其他注明各種樂器）體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠、短跑……）（請在其他注明項目）朗讀、主持書法、繪畫其他

10. 孩子的優(yōu)點有哪些

11. 孩子的缺點有哪些

12. 孩子在家聽話程度

很聽話比較聽話不聽話非常不聽話

13. 孩子能否專注地完成一件事（看書、寫字、畫畫等），能安靜地坐多長時間？

不能專注地做一件事安靜地坐10-15分鐘安靜地坐20-25分鐘安靜地坐30分鐘以上

14. 孩子在家的學習情況。

回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學習，不需要督促。需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。回家需要家長輔導完成作業(yè)，督促孩子學習。

15. 孩子在家使用手機或電子設(shè)備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽管教在家基本不玩

16. 孩子是否能獨立收拾書包、筆袋，會不會擦桌子掃地，在家會不會幫助家長做家務(wù)？

17. 孩子上學后，您希望老師關(guān)注孩子的哪些方面？

18. 孩子上學后，您最關(guān)注的是孩子哪方面的成長和進步？

19. 如果孩子在校犯了錯誤，您的態(tài)度是？

訓斥打罵抱怨學校、老師主動與老師聯(lián)系，積極處理其它

20. 家長希望老師對孩子

嚴格要求，嚴師出高徒。民主作風，點到為止。鼓勵為主，減少批評。其他

21. 其他方面您想和老師交流的情況（沒有填無）

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