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貓/狗過敏患者脫敏治療回訪表
基本信息
患者姓名
性別
年齡
1.您進(jìn)行脫敏治療到現(xiàn)在的時間為
1個月
4個月
8個月
12個月
其他
2.在脫敏治療前，除了過敏性鼻炎，您是否還明確診斷過以下其他過敏性疾病?
A.哮喘
B.特應(yīng)性皮炎或接觸性皮炎
C.蕁麻疹/濕疹
D.其他過敏性疾病
E.無
2.脫敏治療前，您與寵物貓/狗相處時間為:（ 小時/天）
家中沒有寵物貓(
0
)
全天(
24
)
3.脫敏治療后，您與寵物貓/狗相處時間為:（小時/天）
家中沒有寵物(
0
)
全天(
24
)
4.脫敏治療前，您的鼻癢癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
5.脫敏治療后，您的鼻癢癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
6.脫敏治療前，您的噴嚏癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
7.脫敏治療后，您的噴嚏癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
8.脫敏治療前，您的流清涕癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
9.脫敏治療后，您的流清涕癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
10.脫敏治療前，您的鼻塞癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
11.脫敏治療后，您的鼻塞癥狀如何?
A.無癥狀
B.癥狀輕微易忍受
C.明顯引發(fā)不適但可忍受
D.影響日間生活和/或睡眠
12.脫敏治療前，您的眼部紅癢癥狀如何?
A.無癥狀
B.輕癢可忍
C.偶需揉眼
D.經(jīng)常揉眼
13.脫敏治療后，您的眼部紅癢癥狀如何?
A.無癥狀
B.輕癢可忍
C.偶需揉眼
D.經(jīng)常揉眼
14.脫敏治療前，您過敏性鼻炎發(fā)作時流淚癥狀如何?
A.無癥狀
B.打噴嚏時流淚
C.介于B和C之間
D.不打噴嚏也流淚
15.脫敏治療后，您過敏性鼻炎發(fā)作時流淚癥狀如何?
A.無癥狀
B.打噴嚏時流淚
C.介于B和C之間
D.不打噴嚏也流淚
16.脫敏治療前，您過敏性鼻炎發(fā)作時有無以下癥狀
咳嗽
喘息
氣促
胸悶
無
17.脫敏治療后，您過敏性鼻炎發(fā)作時有無以下癥狀
咳嗽
喘息
氣促
胸悶
無
17. 在進(jìn)行脫敏治療前，您的癥狀整體程度的視覺模擬評分為?（標(biāo)尺上的0~100表示鼻炎癥狀對您的困擾程度，“0”代表無困擾，“100”代表極大困擾，請您根據(jù)自身情況，在標(biāo)尺上標(biāo)出您困擾程度的分?jǐn)?shù)位置）
分?jǐn)?shù)位置
0
100
18.在進(jìn)行脫敏治療后，您的癥狀整體程度的視覺模擬評分為?（標(biāo)尺上的0~100表示鼻炎癥狀對您的困擾程度，“0”代表無困擾，“100”代表極大困擾，請您根據(jù)自身情況，在標(biāo)尺上標(biāo)出您困擾程度的分?jǐn)?shù)位置）
分?jǐn)?shù)位置
0
100
19. 脫敏治療前，您是否用過治療過敏性鼻炎的藥物?（如沒有，則跳過第20題）
是
否
20.如有用藥，具體情況為:
口服藥
鼻噴藥
其他
21. 脫敏治療后，您是否使用治療過敏性鼻炎的藥物?（如沒有，則跳過第22題）
是
否
22.如有用藥，具體情況為:
口服藥:
鼻噴藥:
其他:
23. 總體而言，脫敏治療后鼻部控制用藥與治療前相比情況為:
A.極大減少幾乎不用藥
B.明顯減少
C.稍有減少
D.無明顯變化
24. 請問您對該治療方法療效的滿意程度如何?
A.非常滿意
B.比較滿意
C.比較不滿意
D.不滿意
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