ZDY5 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

靜脈導(dǎo)管血栓的危險(xiǎn)因素

1. ID(XGZXYY-數(shù)字)

2. 住院號(hào)

3. 姓名：

4. 您的性別：

男女

5. 年齡(歲)

6. 身高(cm)

7. 體重(kg)

8. 腫瘤的類(lèi)型

肺癌乳腺癌胃癌結(jié)直腸癌胰腺癌宮頸癌卵巢癌子宮內(nèi)膜癌鼻咽癌食管癌腦膠質(zhì)瘤淋巴瘤

9. 臨床或病理分期~T分期

X0Tis1234

10. 臨床或病理分期~N分期

X0123

11. 臨床或病理分期~M分期

X01

12. TNM分期(AJCC8th)

X01234

13. 既往糖尿病

X無(wú)有

14. 既往高血壓

X無(wú)有

15. 既往慢性肺疾病病史

X無(wú)有

16. 既往吸煙史

X無(wú)有

17. 既往腎功能不全病史

X無(wú)有

18. 既往血栓病史

X無(wú)有

19. 胸腹腔積液

X無(wú)有

20. 心臟起搏器

X無(wú)有

21. 近期手術(shù)外傷拒絕置管的時(shí)間

X≤1個(gè)月1~3個(gè)月3~6個(gè)月＞6個(gè)月

22. 置換前WBC

23. 置換前HB

24. 置換前PLT

25. 置換前PT

26. 置換前APTT

27. 置換前TT

28. 置換前D二聚體

29. 置換前INR

30. 置換前白蛋白

31. 置換前FIB

32. 置換前總膽固醇

33. 置換前甘油三酯

34. 置換前低密度脂蛋白膽固醇

35. 置換前高密度脂蛋白膽固醇

36. Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2分=極高危癌種（胃癌，胰腺癌，腦癌）1分=高危癌種（肺癌，淋巴瘤，婦科腫瘤，膀胱癌，睪丸癌，腎癌）1分=治療前PlT（≥350×10*9）1分=治療前HB（＜100g/L,或EPO）1分=治療前WBC（＞11×10*9/L）1分=BMI（≥35kg/m2）0

37. Khorana風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

x0分=低危組1分=中危組2分=高危組≥3分極高危組

38. 置管時(shí)腫瘤狀態(tài)

x原發(fā)局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

39. 置管前患者接受過(guò)的治療包括

X化療放療靶向免疫治療其他

40. 置管位置

X左側(cè)右側(cè)

41. 置管靜脈

X貴要靜脈頭靜脈肱靜脈

42. 置管深度(cm)

43. 置管管徑(F)

44. 置管次數(shù)

x1次≥2次

45. 置管材質(zhì)

x聚氨酯硅膠

46. 置管后化療的時(shí)機(jī)

x術(shù)前術(shù)后晚期一線晚期二線晚期三線及以上

47. 置管后化療選擇

x單獨(dú)化療化療聯(lián)合靶向化療聯(lián)合免疫化療聯(lián)合放療化療聯(lián)合兩種以上的治療

48. 使用抗血管生成藥物

x無(wú)有

49. 化療藥物

50. 置管后靜脈炎

x否是

51. 置管后導(dǎo)管繼發(fā)移位

x否是

52. 置管后導(dǎo)管所在的中心靜脈受壓

x否是

53. 截止?fàn)顟B(tài)

x拔管(無(wú)血栓)拔管(無(wú)癥狀血栓)不拔管(血栓+抗凝)

54. 截止時(shí)間(天)：

55. 若血栓，藥物選擇：

56. 藥物治療血栓消失的時(shí)間或拔管時(shí)間：

57. 電子病歷最終記錄時(shí)間：

58. 評(píng)估時(shí)間：

59. 評(píng)估醫(yī)生：

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷