患者藥物素養(yǎng)、服藥依從性及服藥信念評(píng)估問(wèn)卷

尊敬的患者：
您好！
  為了更好地為您的健康服務(wù)，以幫助我們了解目前患者的藥物素養(yǎng)水平及主要影響因素，從而指導(dǎo)我們今后的醫(yī)療服務(wù)工作，減少用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。請(qǐng)您按照說(shuō)明逐條填寫(xiě)，不要有遺漏。謝謝您的支持和幫助！
1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3. 您的居住地：
4. 您的醫(yī)保類型：
5. 您的婚姻狀況：
6. 您的文化程度：
7. 您的工作性質(zhì)：
8. 您的居住情況：
9. 您的家庭月收入：
10. 您的患病時(shí)長(zhǎng)：
11. 您的用藥種類：
12. 您是否有合并其他慢性?。?/legend>
一、藥物素養(yǎng)評(píng)估
13. 您今天是否服藥？
14. 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在每天須服用幾種藥？
15. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道現(xiàn)在服用的藥物的名稱？
16. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道現(xiàn)在服用藥物的劑量？
17. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道現(xiàn)在服用的藥物每天須吃幾次
18. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道現(xiàn)在服用的每種藥物的作用？
19. 請(qǐng)問(wèn)是否有人告知您需服用的藥物是否有副作用？
20. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道需服藥物的副作用？
21. 請(qǐng)問(wèn)您是否知道如果對(duì)所有藥物是否有疑問(wèn)的，將咨詢誰(shuí)？
二、Morisky服藥依從性
22. 您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？
23. 在過(guò)去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？
24. 治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？
25. 當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？
26. 昨天您服藥了嗎？
27. 當(dāng)您自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)是否會(huì)自行停藥?
28. 您是否覺(jué)得堅(jiān)持服藥或堅(jiān)持治療會(huì)很困難？
29. 您不記得服藥的頻率時(shí)怎樣的？
三、服藥信念
（1～5分，評(píng)分越高則信念越強(qiáng)）
30. 我當(dāng)前的健康狀況依賴于藥物治療？
31. 如果停止服用藥物,我的生活質(zhì)量將下降？
32. 如果停止服用藥物，我的病情會(huì)加重？
33. 我未來(lái)的健康依賴于藥物治療？
34. 服用藥物能夠預(yù)防我的病情進(jìn)一步加重？
35. 必須堅(jiān)持服用藥物，我沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)？
36. 我不會(huì)擔(dān)心長(zhǎng)期服用藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)？
37. 我了解藥物的治療目的？
38. 服藥并未嚴(yán)重影響我的生活？
39. 我不會(huì)擔(dān)心對(duì)藥物的過(guò)于依賴？
40. 您的住院號(hào)？
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