非手術(shù)腰椎間盤突出癥患者康復(fù)鍛煉依從性水平及影響因素調(diào)查

尊敬的先生/女士：
       您好！這是一份關(guān)于“非手術(shù)腰椎間盤突出癥患者康復(fù)鍛煉依從性水平及影響因素的調(diào)查”問卷。開展此次調(diào)查問卷的目的是為了了解您的基本情況、病史、康復(fù)鍛煉的依從性情況，了解影響您康復(fù)效果的關(guān)鍵因素，進(jìn)而制定更加個(gè)性化和有效的康復(fù)方案。從本調(diào)查中獲得您的數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，但不會(huì)涉及您的個(gè)人信息。我們保證對(duì)您的信息嚴(yán)格保密，不向任何其他人員泄露有關(guān)您的個(gè)人隱私信息，保征您的名譽(yù)和尊嚴(yán)不受侵害。非常感謝您的合作！
一.人口學(xué)資料

您的性別：
您的年齡：
3．您的婚姻狀態(tài)是:
4．您的文化程度是:
5．您的體重是:kg
6.您的身高是: cm
7．您的職業(yè):
8．居住地:
9．家庭人均月收入 :
10．住院費(fèi)用支付方式:
二.疾病相關(guān)資料
1.BMI
2．您被診斷為腰椎間盤突出癥有多長時(shí)間（病程）？（可寫哪一年）
3．您此次住院的原因:
4．伴隨以下哪種合并癥（可多選）:
15. 5.您最近一次測量的血壓是（mmHg）_____/_____
6．您因腰椎間盤突出癥接受過以下哪些治療：（可多選）
7．有無久坐久站，長期彎腰
8．患病后對(duì)您的工作和生活的影響程度:
9．您對(duì)康復(fù)鍛煉的了解程度:
三．積極度調(diào)查量表
    此問卷的目的是測量您對(duì)于健康的積極度，請(qǐng)您依據(jù)實(shí)際情況選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢?。如果該陳述不適用情況，請(qǐng)選擇不適用。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分。
1 我可以為管理我的健康負(fù)責(zé)
2 影響健康和能力發(fā)揮的最重要的因素是在自我健康照 護(hù)中采取積極主動(dòng)的態(tài)度
3 我有信心能夠采取一些行動(dòng)以助于預(yù)防或緩解一些癥狀或健康上的問題（如憋尿、水腫）
4 我知道醫(yī)師開的每項(xiàng)處方藥的作用
5 我有信心能分辨什么時(shí)候我需要去看醫(yī)師，以及什么時(shí) 候能夠自行處理我的健康問題
6 即使醫(yī)護(hù)人員沒問我，我有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題
7 我有信心能夠遵循我需要的居家醫(yī)療
8 我了解我健康問題的根源與起因
9 我知道我對(duì)我的健康有不同的治療選擇
10 我能維持為了我的健康而改變生活起居方式
11 我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多問題
12 我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時(shí)，找到解決辦法
13 我有信心即使在壓力下，能夠維持在生活起居上如飲食和運(yùn)動(dòng)等的改變
四、康復(fù)自我效能量表  
     以下12個(gè)句子關(guān)于你對(duì)你自己的看法，請(qǐng)你根據(jù)你的實(shí)際情況（實(shí)際感受），在下面合適的數(shù)字上打“√”。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，對(duì)每個(gè)句子無須多考慮。此表是評(píng)價(jià)您的康復(fù)鍛煉能力，0分表示您根本不能完成康復(fù)鍛煉，10分表示您完成康復(fù)鍛煉沒有任何困難。
1.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到伸腿的動(dòng)作。
2.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到抬高大腿的動(dòng)作。
3.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到彎曲大腿的動(dòng)作

4.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到站立的動(dòng)作

5.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到行走的動(dòng)作

6.在康復(fù)過程中，我相信我可以做到康復(fù)過程中所有要求的動(dòng)作

7.在康復(fù)過程中，我相信我可以完成每日計(jì)劃的康復(fù)鍛煉

8.在康復(fù)過程中，即使我不理解這些鍛煉是如何幫助我康復(fù)的，我相信我可以做到醫(yī)生要求的康復(fù)鍛煉

9.在康復(fù)過程中，不論我怎么反感，我相信我可以完成康復(fù)鍛煉

10.在康復(fù)過程中，即使這些鍛煉讓我感覺疲憊，我相信我可以完成康復(fù)鍛煉

11.在康復(fù)過程中，即使我已有其他并發(fā)的疾病，我相信我可以完成康復(fù)鍛煉

12.在康復(fù)過程中，不管多么疼痛，我相信我可以完成康復(fù)鍛煉

五、康復(fù)鍛煉依從性量表
    此問卷是調(diào)查您進(jìn)行康復(fù)鍛煉的情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇相應(yīng)選項(xiàng)，謝謝!
1.每日都能很容易想起鍛煉嗎?
2.當(dāng)您無任何身體不適時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)鍛煉嗎?
3.當(dāng)您已掌握正確鍛煉方法及要求，能自覺完成鍛煉嗎?
4.在沒有醫(yī)護(hù)人員及家屬的監(jiān)督和幫助下，也會(huì)照常鍛煉嗎?
5.無論您是否知道鍛煉的意義，都會(huì)遵醫(yī)囑堅(jiān)持鍛煉嗎?
6.您能做到功能鍛煉方法正確，并堅(jiān)持鍛煉嗎?
7.當(dāng)您感覺鍛煉有困難時(shí)，能克服困難堅(jiān)持完成鍛煉嗎?
8.您能夠嚴(yán)格按照醫(yī)生要求完成每日鍛煉次數(shù)嗎?
9.您能主動(dòng)通過其他方式（如網(wǎng)絡(luò)、書籍及醫(yī)院宣傳資料等）學(xué)習(xí)功能鍛煉嗎?
10.您能主動(dòng)咨詢醫(yī)護(hù)人員如何正確鍛煉嗎?
11.您能主動(dòng)與病友交流鍛煉中遇到的問題，并互相促進(jìn)鍛煉嗎?
12.鍛煉中，當(dāng)您遇到其他困難或麻煩時(shí)，能主動(dòng)找到解決辦法繼續(xù)鍛煉嗎?
13.當(dāng)您手術(shù)肢體或手術(shù)部位腫脹時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉，做到醫(yī)生要求的標(biāo)準(zhǔn)嗎?
14.當(dāng)您疼痛時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉，做到醫(yī)生要求的標(biāo)準(zhǔn)嗎?
15.除患處疼痛及腫脹，當(dāng)您感覺身體其他方面不適時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉嗎?
六、體育活動(dòng)等級(jí)量表（Physical Activity Rating Scale-3,PARS-3）
       以下題目是測量您在上一個(gè)月里體育鍛煉的情況:請(qǐng)選擇您喜歡的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。本量表中涉及到的個(gè)人信息我們將嚴(yán)格保密，僅作為研究使用。最后感謝您參與我們的研究!
1.近一個(gè)月來，您在進(jìn)行體育鍛煉時(shí)，大多數(shù)情況下會(huì)選擇下列哪一種強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)?
2.一般一次持續(xù)多少分鐘?
3.一個(gè)月進(jìn)行幾次這樣的體育鍛煉?
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