有機溶劑與噪聲聯(lián)合接觸工人調(diào)查表

姓名:
性別:
年齡:
教育程度:
身份證號:
工作單位:
車間:
工種:
工齡:
血型:
1．曾在不同企業(yè)的高噪聲環(huán)境中工作:
2．有服過兵役或有射擊行為:
3．有家族聽損史:
4．有耳朵疾病既往史（如幼年時反復發(fā)作的耳部感染、中耳炎）:
5．有耳毒性藥物（慶大霉素、鏈霉素、卡拉霉素等）使用史:
6．有糖尿病史:
7．有高血脂癥史:
8．有高血壓史:
1.1 你認為你的聽力
1.2 你是在一個安靜的地方聽力好,還是在嘈雜的地方聽力好?
1.3 你接聽電話時聽得清楚嗎?

接電話聽不清楚的頻次

1.4 接觸噪聲后，你的聽力是否會暫時降低?
接觸噪聲后，聽力暫時降低的頻次
1.5 你平常有耳鳴嗎?
耳鳴的頻次
1.6 接觸噪聲后，你是否有暫時性耳鳴?
接觸噪聲后，你是否有暫時性耳鳴的頻次
1.7 你在嘈雜的環(huán)境下和人交流時，你聽到他/她的聲音卻聽不清說話的內(nèi)容?
嘈雜的環(huán)境下，聽不清說話的頻次
1.8 你的耳朵曾經(jīng)流過水嗎?
1.9 你曾經(jīng)有過耳部感染嗎?
1.10 你曾經(jīng)因為聽力問題去看過醫(yī)生嗎?
34. 因為什么聽力問題去看醫(yī)生?（例如耳鳴、聽力下降、中耳炎等）____________________________
35. 醫(yī)生的診斷是什么?___________________________________
1.11 你曾經(jīng)吃過或給予下列何種藥物?

該藥物是什么藥？為什么要長期服用？

1.12 列出所有你動過的手術?(如果沒有，填無)
1.13 你曾經(jīng)是否有以下經(jīng)歷?
1.14 你目前吸煙嗎?
41. 吸煙多長時間____年，平均每天____支
1.15 你曾經(jīng)吸煙嗎?
43. 吸煙 ___ 年，平均每天____ 支
1.16 你目前或過去喝酒嗎?
45. 飲酒多長時間____年，平均每周____次，每次____ml
飲酒種類:
1.17 用手習慣:
1.18 你是否出現(xiàn)過多夢、記憶力減退的癥狀，該癥狀持續(xù)的頻率？
你是否出現(xiàn)過睡眠差的情況，該情況持續(xù)的頻率？
你是否出現(xiàn)過多汗、乏力的情況，該情況持續(xù)的頻率？
1.19 您的性別
1.19 A 近6個月，您的月經(jīng)是否正常:
月經(jīng)不正常，主要表現(xiàn)為（可多選）:
1.19 B 流產(chǎn)次數(shù):
流產(chǎn)方式為

1.19 C 您的更年期年齡：

57. 2.1 你在目前的崗位工作了____年。
58. 你何時在目前崗位工作?____年____月
59. 每天工作時間____小時，噪聲接觸時間____小時/班。
2.2 你在該崗位以前工作是?

2.3 上一份工作的工作單位是？

上一份工作的工種？

63. 上一份工作的工齡_____年

上一份工作有無噪聲接觸

上一份工作有無聽力保護

上一份工作有無有機溶劑接觸

上一份工作有無防護措施

2.4 目前工作環(huán)境中，你是否佩戴聽力保護用品?
69. 從何時開始佩戴？___年  ___月
聽力保護用品使用情況?
2.5 目前的工作是否接觸有機溶劑?
72. 2.5.1 每班接觸時間______小時。
2.5.2 是否皮膚直接接觸有機溶劑?
2.5.3 工作環(huán)境中是否因接觸有機溶劑而感到眼及呼吸道刺激、頭暈、頭痛?
2.5.4 目前工作環(huán)境中，你是否佩戴防有機溶劑的呼吸防護用品?
76. 從何時開始佩戴？___年  ___月
有機溶劑的呼吸防護用品使用情況?
2.5.5 目前工作環(huán)境中，你是否佩戴防有機溶劑手套?
79. 從何時開始佩戴?___年 ___月
防有機溶劑手套使用情況?
3.1 你工作以外是否有聽力保護?
3.2 你經(jīng)常用耳機聽音樂或別的娛樂節(jié)目?
83. 一般一天會聽_____小時?
用耳機的音量大小:
3.3 你經(jīng)常去跳舞或唱卡拉OK嗎?
86. 每周_____次，每次約_____小時。
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