肺結(jié)核調(diào)查【復(fù)制】
1. 您的民族
藏族
漢族
其他
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡
4. 您的家庭所在地
5. 您目前所在學(xué)校的位置
6. 您的專業(yè)
人文藝術(shù)類
社科類
理工類
醫(yī)學(xué)類
7. 您是否接受過肺結(jié)核相關(guān)的教育或講座
是
否
8. 父親文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中(中專、職高、技校)
???本科
研究生及以上
9. 母親的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中(中專、職高、技校)
專科/本科
研究生及以上
10. 您目前所處的教育階段
高中
大學(xué)
11. 是否吸煙
是
否
12. 您平均每天吸煙的數(shù)量大概是多少?
1 - 5支
6 - 10支
11 - 20支
20支以上
13. 是否飲酒
是
否
14. 喝酒頻率
一周1-3次
一周4-7次
15. 您的健身狀況
一周1-3次
一周4-7次
16. 您是否被診斷為肺結(jié)核
是
否
17. 患病時(shí)間:
18. 您患病時(shí)所在學(xué)校位置
19. 是否接種卡介苗
是
否
不清楚
20. 是否有結(jié)核病家族史
是
否
21. 您的哪位親人被診斷為肺結(jié)核
22. 家庭人均年收入
<5000
5001-10000
10001-20000
20001-30000
23. 家庭所在地
農(nóng)村
城市
關(guān)閉
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