京東體檢中心(豐臺(tái)店)&吉早安客戶信息收集
1. 請(qǐng)輸入申請(qǐng)單右上角條碼編號(hào):
2. 姓名:
3. 年齡:
4. 性別:
男
女
5. 現(xiàn)居地:
6. 手機(jī)號(hào)碼:
7. 身份證號(hào)碼:
8. 請(qǐng)確認(rèn)是否有個(gè)人腫瘤史
無(wú)
有
9. 癌種:_________確診年齡:_________歲(請(qǐng)務(wù)必填寫腫瘤類型)
10. 請(qǐng)確認(rèn)是否有個(gè)人慢性疾病史
無(wú)
有
11. 疾?。篲________確診年齡:_________歲(請(qǐng)務(wù)必填寫疾病類型)
12. 請(qǐng)確認(rèn)是否存在家族腫瘤史
無(wú)
有
13. 親屬關(guān)系:_________(請(qǐng)務(wù)必填寫)癌種:_________確診年齡:_________歲(請(qǐng)務(wù)必填寫腫瘤類型)
14. 是否需要紙質(zhì)版報(bào)告
(可關(guān)注“吉因加健康”公眾號(hào)查詢、下載電子報(bào)告)
否
是
15. 報(bào)告郵寄地址:
詳細(xì)地址:
所在地區(qū):
16. 其他補(bǔ)充:
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷