兒童健康行為評(píng)定問卷（學(xué)生版）

親愛的同學(xué)：

你好！歡迎你參加本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查的目的是為了解揚(yáng)州市兒童青少年健康狀況，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況以及真實(shí)體驗(yàn)在相應(yīng)的答案上劃一個(gè)“√”或在_____填上相應(yīng)的回答。你客觀、真實(shí)的回答，將對(duì)我們制定促進(jìn)兒童青少年身心健康措施有很大的幫助，真誠感謝你的合作！在你填寫本問卷之前，請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

請(qǐng)逐題作答，不要遺漏。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)你平時(shí)的日常行為，如實(shí)填寫，無需過多顧慮。

我們承諾對(duì)你提供的所有信息嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心作答。

你的姓名：
你的性別：
你的民族
4. 年級(jí)：_________    班級(jí)：_________ 
出生日期：
你的家庭住址
一、基本信息

你目前是否已經(jīng)近視?
你是否為近半年新發(fā)生的近視（經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷）?
如果你已經(jīng)近視，近半年來，是否采用以下一種或多種方式矯正視力?（可多選）
你是否有斜視、弱視或任何其他可能影響屈光發(fā)育的眼部疾病或系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病?
你的父親是否近視?
你的父親如果近視，度數(shù)最高那只眼為多少度?（如做過矯正手術(shù)，填手術(shù)前視力）
你的父親的戴鏡時(shí)間？
你的母親是否近視?
你的母親如果近視，度數(shù)最高那只眼為多少度?（如做過矯正手術(shù)，填手術(shù)前視力）
你的母親的戴鏡時(shí)間？
二、孩子校內(nèi)活動(dòng)情況

近半年來，你每天在學(xué)校做眼保健操的次數(shù)?
通常，你在學(xué)校課間的安排情況?
近半年來，你所在班級(jí)是否存在老師拖堂的現(xiàn)象?
近半年來，你每周有幾次體育課?
你是否參加學(xué)校的課后延時(shí)服務(wù)（如作業(yè)輔導(dǎo)、興趣班、體育服務(wù)、手工等）?
22. 你參加課后延時(shí)服務(wù)已經(jīng)有多長(zhǎng)時(shí)間了（排除寒暑假時(shí)間）
1）體育延時(shí)服務(wù)___月
2）除體育類的其他延時(shí)服務(wù)___月
你參加的課后延時(shí)服務(wù)的內(nèi)容包括那些?（多選）
24. 請(qǐng)根據(jù)你參加學(xué)校課后延時(shí)服務(wù)的情況回答下列問題
1）參與頻率（平均每周參加幾次）：___次/周
2）平均每次參與時(shí)間：___分鐘
3）是否在戶外開展___①是；②否
過去一周內(nèi)，你在學(xué)校參與體育類課后延時(shí)服務(wù)的活動(dòng)項(xiàng)目（課后延時(shí)體育服務(wù)是正常教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，學(xué)校用為學(xué)生提供課后體育項(xiàng)目服務(wù)）
26. 根據(jù)最近一段時(shí)間，你在校內(nèi)參與課后延時(shí)體育服務(wù)內(nèi)容回答下列問題

1）參與頻率___次/周

2）平均每次參與時(shí)間___分鐘

3）自我感覺___

自我感覺通過呼吸狀況界定：①輕松：正常呼吸；②有點(diǎn)累：呼吸明顯加快；③很累：呼吸急促。


27.
三、視屏?xí)r間、學(xué)習(xí)時(shí)間和戶外活動(dòng)情況

根據(jù)你最近一段時(shí)間視屏?xí)r間內(nèi)容評(píng)估你平均每天看電視時(shí)間
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘
28.
根據(jù)你最近一段時(shí)間視屏?xí)r間內(nèi)容評(píng)估你平均每天玩手機(jī)時(shí)間
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘
29.
根據(jù)你最近一段時(shí)間視屏?xí)r間內(nèi)容評(píng)估你平均每天以教育為目的的視屏?xí)r間（如課堂教學(xué)、查閱資料等電子產(chǎn)品屏幕的觀看時(shí)間）
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘
30.
根據(jù)你最近一段時(shí)間視屏?xí)r間內(nèi)容評(píng)估你平均每天以娛樂為目的或者其他用途的視屏?xí)r間（如看電視劇、動(dòng)畫片，玩手機(jī)、iPad或游戲機(jī)等電子產(chǎn)品的時(shí)間 ）
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘
當(dāng)你玩手機(jī)、iPad或者游戲機(jī)時(shí)，距離大概多遠(yuǎn)?
當(dāng)你看電視時(shí)，距離大概多遠(yuǎn)?
33.
根據(jù)最近一段時(shí)間學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)容評(píng)估你的平均每天做家庭作業(yè)時(shí)間
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘___
34. 根據(jù)最近一段時(shí)間學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)容評(píng)估你的每天閱讀課外書籍時(shí)間
1）周一至周五：___小時(shí)___分鐘
2）周六、周日：___小時(shí)___分鐘
請(qǐng)估計(jì)一下你的讀寫距離?
你上學(xué)時(shí)通常采用主要交通方式?
你上學(xué)途中通常需要多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）?
周一到周五，你平均每天戶外活動(dòng)的時(shí)間（包括上學(xué)放學(xué)走在路上和校外休閑活動(dòng)等所有戶外的總時(shí)間）？
周末，你平均每天戶外活動(dòng)的時(shí)間（包括在戶外體育鍛煉和休閑活動(dòng)等總時(shí)間）?
最近一段時(shí)間，你在校外參與體力活動(dòng)內(nèi)容都包括（多選）?
41.

根據(jù)最近一段時(shí)間，你在校外參與體力活動(dòng)內(nèi)容回答下列問題
參與頻率（平均每周參加幾次）_____次/周

平均每次參與時(shí)間：___分鐘

自我感覺：___

①輕松：正常呼吸；②有點(diǎn)累：呼吸明顯加快；③很累：呼吸急促

42. 四、睡眠情況

最近一段時(shí)間內(nèi)，你通常晚上幾點(diǎn)睡覺？（如：21點(diǎn)45分）
1）周一至周五：___點(diǎn)___分
2）周六、周日：___點(diǎn)___分
43.
最近一段時(shí)間內(nèi)，你早晨幾點(diǎn)起床？（如：7點(diǎn)45分）
1）周一至周五：___點(diǎn)___分
2）周六、周日：___點(diǎn)___分
44.
最近一段時(shí)間內(nèi)，你通常午睡多長(zhǎng)時(shí)間？
1）周一至周五：___分鐘
2）周六、周日：___分鐘
最近一段時(shí)間內(nèi)，你晚上上床后通常多久能睡著?
近半年來，你睡覺時(shí)是否開燈?
近半年來，你睡覺時(shí)窗外的光線是否會(huì)照到臥室內(nèi)（即拉上窗簾仍然可以照到室內(nèi)）?
總的來說，您認(rèn)為你的睡眠質(zhì)量
你是否會(huì)在夜晚關(guān)燈后繼續(xù)使用電子產(chǎn)品（如手機(jī)、平板電腦、游戲機(jī)等）?
五、飲食情況

通常情況下，你的每天三餐是否規(guī)律（比如每日早餐就餐時(shí)間均在7:00左右，每日相差不超過一小時(shí)）?
通常情況下，你是否存在挑食情況?
通常情況下，你是否存在偏食情況?
通常情況下，你通常每周喝幾次250 毫升（一聽）以上的含糖飲料（如碳酸飲料、果粒橙、果奶、養(yǎng)樂多、紅牛、花生露、奶茶、椰奶、碳酸飲料等）?
通常情況下，你每天是否能攝入達(dá)12種不同的食物（不包括油、鹽，包括水果，如西紅柿炒蛋即為兩種食物）?
通常情況下，你每周是否能攝入達(dá)25種不同的食物（不包括油、鹽，包括水果，如西紅柿炒蛋即為兩種食物）?
六、親子交流

最近一周，你每天與父母進(jìn)行面對(duì)面交流的時(shí)間大約是多少?
你與父母一起參與的活動(dòng)有哪些?（如有，可多選）
最近一周，你每天與父母進(jìn)行游戲或者其他活動(dòng)（如給孩子讀繪本、帶孩子玩耍、陪孩子繪畫等）的時(shí)間
你認(rèn)為你與父母的溝通效果如何?
你對(duì)父母的信任程度如何?
七、視力保健行為

請(qǐng)認(rèn)真閱讀下面的每一個(gè)句子，判斷句中描述的情況是否符合你的狀況，選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)。
  • 做到
  • 有時(shí)做到
  • 做不到
在校內(nèi)，我每天走出教室到室外接觸自然光的時(shí)間大于1小時(shí)
在校外，我每天走路或戶外玩耍等接觸自然光的時(shí)間大于1小時(shí)
課間10分鐘，我會(huì)主動(dòng)走出教室，“目”浴陽光
不是用于課業(yè)學(xué)習(xí)目的時(shí)，我每次使用電子產(chǎn)品時(shí)間不超過15分鐘
不是用于課業(yè)學(xué)習(xí)目的時(shí)，我每天使用電子產(chǎn)品時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)
看電視時(shí)，我的觀看距離不小于屏幕對(duì)角線距離的4倍
用電腦時(shí)，我的眼睛距離電腦顯示屏大于50厘米
我至少有一種戶外運(yùn)動(dòng)或鍛煉的愛好
持續(xù)讀書寫字40分鐘后，我通過遠(yuǎn)眺/輕微活動(dòng)/戶外活動(dòng)/做眼保健操等任何一種方式或多種方式放松眼睛
在寒暑假，我完成體育家庭作業(yè)
我每天保證睡眠時(shí)間（小學(xué)生10小時(shí)、初中生9小時(shí)、高中生8小時(shí)）
我在周末平均起床時(shí)間與上學(xué)日相比通常不超過1小時(shí)
夜晚讀寫時(shí)，我同時(shí)打開臺(tái)燈和房間頂燈
我不在躺臥的情況下看書或使用電子產(chǎn)品
讀寫時(shí)，我的眼睛距離書本大于一尺（33厘米）、胸口距離桌子邊沿大約一拳、手指距離筆尖保持一寸（3.3厘米）左右
發(fā)現(xiàn)自己視力異常（如看不清黑板上的字/眼睛經(jīng)常干澀/經(jīng)常揉眼）時(shí)，我及時(shí)告訴家長(zhǎng)
七、心理與行為

請(qǐng)認(rèn)真閱讀下面的每一個(gè)句子，請(qǐng)根據(jù)你過去六個(gè)月或這學(xué)年的行為來回答。請(qǐng)務(wù)必回答每一道題，即使你對(duì)某一題不是十分確定，選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)。
  • 不是這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 是這樣的
我嘗試對(duì)別人友善，并關(guān)心他們的感受
我不能安定，不能長(zhǎng)時(shí)間保持靜止
我經(jīng)常頭痛、肚子痛或惡心
我經(jīng)常與他人分享（食物、游戲、筆等等）
我容易覺得很憤怒，并常發(fā)脾氣
我寧愿一個(gè)人，不愿和同齡人呆在一起
我通常依照吩咐做事
我有很多擔(dān)憂
如果有人受傷、沮喪或是生病，我都樂意幫忙
當(dāng)坐著時(shí)，我會(huì)持續(xù)不斷地?cái)[弄手腳或扭動(dòng)身子
我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友
我經(jīng)常與別人爭(zhēng)斗，使別人依我想法行事
我經(jīng)常不快樂，心情沉重或流淚
其他與我年齡相近的人一般都喜歡我
我容易分心，不能全神貫注
我在新的環(huán)境中會(huì)感到緊張，很容易失去自信
我會(huì)友善地對(duì)待比我年紀(jì)小的孩子
我經(jīng)常被指撒謊或不老實(shí)
其他小孩或青少年常針對(duì)或欺負(fù)我
我經(jīng)常自愿幫助別人（父母、老師、同學(xué)）
我做事前會(huì)思考
我從家中、學(xué)校、或別處拿取不屬于我的物件
我與成年人相處較與同年紀(jì)的人相處融洽
我有許多恐懼。我很易受驚嚇
我完成我正在做的事情。我的注意力良好

請(qǐng)認(rèn)真閱讀下面的每一個(gè)句子，判斷句中的描述是否符合你的情況，選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)。

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 總是
在過去的一個(gè)月里，有多少時(shí)間，你是一個(gè)非常緊張的人？
在過去的一個(gè)月里，有多少時(shí)間，你感到平靜和安寧？
在過去的一個(gè)月里，有多少時(shí)間，你感到沮喪和憂郁？
在過去的一個(gè)月里，有多少時(shí)間，你是一個(gè)快樂的人？
在過去的一個(gè)月里，有多少時(shí)間，你感到非常沮喪，以至于沒有什么能讓你高興起來？
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