樣本采集信息表

（一）個人基本信息

1.您的姓名：

2.您的性別：

男女

3.您的年齡

4.您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專大學(xué)?？?/label>大學(xué)本科碩士研究生博士研究生

5.身高

6.體重

7.聯(lián)系方式

（二）健康信息調(diào)查

1. 最近三個月是否腹瀉

無腹瀉癥狀1~3次3次以上長期腹瀉

2.最近三個月是否出現(xiàn)以下情況

腹痛腹脹便秘惡心反胃便血食欲不振懷孕以上都沒有

3.是否患有以下疾病

濕疹高血壓高血脂糖尿病肝硬化抑郁癥克勞恩疾病潰瘍性結(jié)腸炎腸易激綜合征心血管疾病以上都沒有

4.是否容易暴怒

是否

5.是否感到精神不振

是否

6.日常運動情況（不限運動形式）

不健身，體力勞動量小不健身，體力勞動量大一周健身1~3次一周健身3次以上

7.平時作息習(xí)慣

較規(guī)律偶爾熬夜經(jīng)常熬夜

8.日常飲食習(xí)慣為

飲食不規(guī)律挑食、偏食經(jīng)常在外飲食三餐飲食較規(guī)律

9.最近三個月是否用過抗生素藥物

否是

10.近期是否食用過泡菜、酸奶等發(fā)酵食品

否是

11.最近三個月是否服用過益生菌

否是

12.最近三個月是否服用過益生元

否是

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