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38彩日 （優(yōu)你康預(yù)處理
基本信息：
姓名：
年齡：
性別:
佩戴日期：
配戴度數(shù)：
1.戴鏡
正常戴入
不易戴入
戴鏡
鏡片過滑，不易戴上
鏡片過軟，不易戴上
2.出現(xiàn)干澀感
YES
NO
干澀感：頻率
干澀感：恢復(fù)狀況
眨眼可緩解
持續(xù)至脫下鏡片
干澀感：不適感
輕微
不適
極度不適
3.出現(xiàn)異物感
YES
NO
異物感：頻率
偶爾（3H＜1次）
經(jīng)常（1H＜1次）
持續(xù)至脫下鏡片
異物感：位置
鏡片中心
鏡片邊緣
鏡片上緣
鏡片下緣
鏡片左緣
鏡片右緣
無法確認(rèn)
異物感：恢復(fù)狀況
快速恢復(fù)（眨眼＜5次）
一般恢復(fù)（眨眼＜15次）
困難恢復(fù)（眨眼＜20次）
無法恢復(fù)（用力眨眼＜5次）
異物感：不適感
輕微
不適
極度不適
3.出現(xiàn)滑片
YES
NO
滑片：頻率
初戴（10min以內(nèi)）
經(jīng)常（1H＜1次）
持續(xù)至脫下鏡片
滑片：不適感
輕微
不適
極度不適
5.視覺成像清晰
YES
NO
視覺成像：頻率
偶爾（3H＜1次）
經(jīng)常（1H＜1次）
持續(xù)至脫下鏡片
視覺成像：恢復(fù)狀況
快速恢復(fù)（眨眼＜5次）
一般恢復(fù)（眨眼＜15次）
困難恢復(fù)（眨眼＜20次）
無法恢復(fù)（用力眨眼＜5次）
視覺成像：不適感
輕微
不適
極度不適
6.出現(xiàn)灼熱感
YES
NO
灼熱感：頻率
偶爾（3H＜1次）
經(jīng)常（1H＜1次）
持續(xù)至脫下鏡片
灼熱感：恢復(fù)狀況
快速恢復(fù)（1分鐘以內(nèi)）
一般恢復(fù)（5分鐘以內(nèi)）
困難恢復(fù)（10分鐘以內(nèi)）
無法恢復(fù)
灼熱感：不適感
輕微
不適
極度不適
7.出現(xiàn)紅血絲
YES
NO
紅血絲：頻率
8.出現(xiàn)癢感
YES
NO
癢：頻率
偶爾（3H＜1次）
經(jīng)常（1H＜1次）
持續(xù)至脫下鏡片
癢：位置
鏡片中心
鏡片邊緣
無法確認(rèn)
癢：恢復(fù)狀況
快速恢復(fù)（眨眼＜5次）
一般恢復(fù)（眨眼＜15次）
困難恢復(fù)（眨眼＜20次）
無法恢復(fù)（用力眨眼＜5次）
癢：不適感
輕微
不適
極度不適
9.摘鏡
正常摘出
不易摘出
摘鏡
鏡片過滑，不易摘下
鏡片過滑極度不適不易摘下
鏡片吸附太緊不易摘下
33. 備注說明
初戴狀況_______________________________________________________________________________________________
配戴過程癥狀說明____________________________________________________________________________________________________________________________________
滿意度調(diào)查（右眼）
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
滿意度
滿意度調(diào)查（左眼）
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
滿意度
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