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調(diào)查【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】
請(qǐng)?jiān)诖溯斎胝f明文字
1. 您是否有以下哪種情況
過敏性鼻炎
哮喘
兩者都有
兩者都沒有
2. 您的年齡
小于4歲
4-11歲
兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK)
3. 孩子姓名
4. 孩子性別
男
女
5. 家長(zhǎng)聯(lián)系方式
6. 家庭住址
7. 目前是否己使用哮喘控制藥物規(guī)范治療(如規(guī)范霧化，吸入都保，輔舒酮）
是
否
8. 在過去的四周內(nèi)，孩子受到呼吸問題(比如喘息、咳嗷、呼吸急促）在晚上醒來有多頻繁？
根本沒有
1次或2次
每周1次
任一周2次或3次
任一周4次或更多次
9.
在過去的四周內(nèi)，孩子受到呼吸問題（比如喘息、咳嗽、呼吸急促）的困擾有多頻繁？*
根本沒有
1次或2次
每周1次
任一周2次或3次
任一周4次或更多次
10. 在過去的四周內(nèi)，孩子受到呼吸問題(比如喘息、咳嗽、呼吸急促）在多大程度上干擾孩子玩耍、上學(xué)或進(jìn)行同齡兒童應(yīng)該進(jìn)行的平?；顒?dòng)能力？
根本沒有
輕微
中等
相當(dāng)大
極大
11. 在過去3個(gè)月內(nèi)，你需要使用快速緩解藥物(特布他林或沙丁胺醇）來治療孩子的呼吸問題（喘息、咳嗽或呼吸急促） 有多頻繁？
根本沒有
1次或2次
每周1次
任一周2次或3次
任一周4次或更多次
12. 在過去12個(gè)月內(nèi)，孩子需要全身糖皮質(zhì)激素(口服潑尼松或潑尼松龍，注射甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松） 或加用高劑量局部糖皮質(zhì)激素（1毫克布地奈德或其他等效的ICS/次）來治療其他藥物無法控制的呼吸問題的頻次？
從來沒有
1次
2次
3次
4次或更多次
兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT 4-11歲兒童）
該評(píng)分主要評(píng)估孩子哮喘控制情況，前面四道題孩子做答，后面三道題家長(zhǎng)回答，請(qǐng)如實(shí)填寫，謝謝！
13. 孩子姓名
14. 孩子性別
男
女
15. 孩子出生日期
16. 孩子身高（cm）
17. 孩子體重（kg）
18. 孩子目前診斷
哮喘
過敏性鼻炎合并哮喘
結(jié)膜炎
以下內(nèi)容由家長(zhǎng)和孩子一起完成！
19. 今天你的哮喘怎么樣？孩子回答
很差
差
還好
很好
20. 你在跑步，運(yùn)動(dòng)，玩耍時(shí)哮喘是個(gè)多大的問題？孩子回答！
這是個(gè)很大的問題，我不能做我喜歡做的事情
這是個(gè)問題，我不喜歡哮喘
這是個(gè)小問題，我能對(duì)付哮喘
沒問題，我不怕哮喘
21. 你會(huì)因?yàn)橄人詥?？孩子回?/legend>
會(huì)，一直都會(huì)
會(huì)，大部分都會(huì)
會(huì)有時(shí)會(huì)
完全不會(huì)
22. 你會(huì)因?yàn)橄ú皇娣┒谝估镄褋韱幔亢⒆踊卮?/legend>
會(huì)，所有夜里都會(huì)
會(huì)，大部分都會(huì)
會(huì)，有時(shí)候會(huì)
完全不會(huì)
23. 在過去的四周里，你的孩子有多少天有日間哮喘癥狀？家長(zhǎng)回答
每天
19-24天
11-18天
4-10天
1-3天
沒有
24. 在過去的四周里，你的孩子有多少天有喘息聲？家長(zhǎng)回答
每天
19-24天
11-18天
4-10天
1-3天
沒有
25. 在過去的四周里，你的孩子有多少天因?yàn)橄胍剐褋?？家長(zhǎng)回答
每天
19-24天
11-18天
4-10天
1-3天
沒有
過敏性鼻炎癥狀評(píng)分量表（VAS)
您過敏性疾病的輕重程度，請(qǐng)您認(rèn)真如實(shí)填寫以下內(nèi)容，謝謝！
26. 您的姓名
27. 您的性別
男
女
28. 您的出生日期
29. 您家里是否飼養(yǎng)寵物
是
否
30. 您是否已確診過敏性鼻炎
是
否
不知道
31. 您是否確診哮喘
是
否
不知道
32. 您的過敏性鼻炎癥狀時(shí)長(zhǎng)
1年以下
1-4年
5-10年
10年以上
33. 最近一個(gè)月，您是否接受局部或全身糖皮質(zhì)激素、抗組胺或免疫治療
是
否
VAS評(píng)分，根據(jù)前一周的表現(xiàn)，對(duì)癥狀的總體感受進(jìn)行評(píng)分(0分為無癥狀，10分為非常嚴(yán)重），在相應(yīng)的分?jǐn)?shù)上選擇。
34. 鼻堵
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35. 鼻癢
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36. 噴嚏
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37. 流涕
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38. 流淚
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39. 眼癢
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40. 眼紅腫
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41. 眼痛
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42. 憋氣
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43. 咳嗽
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44. 壓榨感
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45. 喘息
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