61.AS-THA術(shù)后證型調(diào)查表(含舌象)61-80
我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中醫(yī)證型的調(diào)查研究,請(qǐng)您根據(jù)您的情況如實(shí)填寫,我們承諾對(duì)您的所有信息及內(nèi)容保密,結(jié)果僅用于數(shù)據(jù)分析,感謝您的支持。
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選擇是,表示你同意參加本次調(diào)查
是,我同意參加
否
姓名:
您的性別:
男
女
年齡
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您做手術(shù)的日期是:
在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,您是否有以下癥狀
是
否
6.1腰骶拘急僵硬
6.2俯仰不利
6.3腰脊僵直變形、不能轉(zhuǎn)側(cè)
6.4形寒肢冷
6.5喜暖畏寒
6.6頭暈
6.7耳鳴
6.8口苦
6.9目赤腫痛
6.10肢體沉重/肢體困重
6.11手足心熱(手掌心,腳底發(fā)熱)
6.12潮熱/盜汗(潮熱:轟的一下熱起來(lái),發(fā)作一陣。盜汗:睡覺(jué)的時(shí)候出汗,醒來(lái)不出汗。)
6.13心煩失眠
6.14腰膝酸軟
6.15面色晦暗、肌膚干燥或甲錯(cuò)
在術(shù)后,您是否出現(xiàn)了疼痛的癥狀,如果有,疼痛出現(xiàn)在哪些部位:
7.1項(xiàng)背/頸背
7.2脊背
7.3腰背
7.4腰骶
7.5髖關(guān)節(jié)
7.6膝
7.7踝
7.8足跟
您出現(xiàn)疼痛部位的疼痛性質(zhì),具體是怎么樣痛的:
冷痛
腫熱疼痛
刺痛
酸痛
單純疼痛
晚上加重
痛處固定
痛處拒按
疼痛重著
遇寒濕天氣加重
漫腫疼痛
7.1項(xiàng)背/頸背
7.2脊背
7.3腰背
7.4腰骶
7.5髖關(guān)節(jié)
7.6膝
7.7踝
7.8足跟
大便
9.1正常
9.2稀溏
9.3粘滯
9.4干結(jié)
小便
10.1正常
10.2清長(zhǎng)
10.3黃
10.4灼熱
您在患病期間是否服用過(guò)中藥
是
否
上傳您近期
清晰
的舌象圖片:
請(qǐng)于自然光下開啟閃光燈用后置攝像頭拍攝;
請(qǐng)于晨起空腹刷牙后(勿刷苔)或者飯后一小時(shí)拍攝;
拍攝前請(qǐng)勿食用易染苔食物(火龍果、紫皮葡萄等)。
舌面圖。拍攝
舌面(正面)
圖時(shí)自然張大嘴巴,充分暴露舌頭,舌自然伸出口外,舌體放松,舌面平展。
示例:
選擇文件
舌下圖。拍攝
舌下
照片時(shí)自然張大嘴巴,舌尖輕輕向后上方卷起。
示例:
選擇文件
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