服藥信念量表
尊敬的女士/先生:
您好!首先,感謝您閱讀并填寫該調查問卷,此問卷的目的是了解對抗HP藥物的看法,請您根據(jù)自己的實際情況,在每題的選項中選擇適合您的選項。問卷是匿名作答,只作分析研究用,將被完全保密,感謝您的支持與配合!
開始服藥時間
年齡
性別
男
女
1.我目前的健康狀況依賴于服用的抗幽門螺桿菌藥
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
2.堅持服用抗幽門螺桿菌藥讓我感到很煩惱
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
3.如果不服用抗幽門螺桿菌藥,我沒無法生存
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
4.如果不服用抗幽門螺桿菌藥,我的病情會很重
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
5.我有時會擔心抗幽門螺桿菌藥的不良反應
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
6.抗幽門螺桿菌藥對我來說很神秘
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
7.我未來的健康狀況取決于服用的抗幽門螺桿菌藥
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
8.抗幽門螺桿菌藥擾亂了我的生活
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
9.我有時擔心自己過于依賴抗幽門螺桿菌藥
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
10.抗幽門螺桿菌藥可以防止病情惡化
非常不同意
不同意
不確定
同意
非常同意
服藥依從性量表
1.您是否有時忘記服藥?
是
否
2.回憶過去兩周,您是否有一天或幾天忘記服藥?
是
否
3.治療期間,當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,您是否擅自減量或停藥?
是
否
4.當您外出旅行或長時間離家時,您是否有時忘記隨身攜帶藥物?
是
否
5.您昨天服藥了嗎?
是
否
6.當您感覺疾病已得到控制時,您是否偶爾停止服藥?
是
否
7.您是否覺得每天堅持服藥有困難?
是
否
8.您覺得要記起按時按量服藥很難嗎?
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
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