復(fù)診

您好，您將填寫白癜風(fēng)患者病情登記表，完成此份問卷調(diào)查大約需要5分鐘。

1. 你今天的就診序號為（）？

是否曾經(jīng)填寫過初診問卷？

是否

3. 你首次發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)的年齡或者大概時間是（）？（如14歲，2020年5月，2012年）

首次發(fā)病累及的部位

面部頸部頭皮胸部背部腹部上肢（不含手）下肢（不含腳）手足臀部生殖器周圍毛發(fā)變白

5. 是否進(jìn)行過治療？

是否

6. 曾經(jīng)采用過哪些治療方法？（可多選）

未治療外用激素外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）外用維生素D3衍生物（卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏）外用拉坦前列素外用光敏劑（含補(bǔ)骨脂）外用中醫(yī)中藥，包括中藥熏蒸外用JAK抑制劑：蘆可替尼等肌肉注射激素口服激素口服復(fù)方甘草酸苷口服白靈片、白癜風(fēng)丸、驅(qū)蟲斑鳩菊等中醫(yī)中藥口服JAK抑制劑：烏帕替尼、利特昔替尼等口服免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、甘露聚糖肽等308光療311光療點(diǎn)陣激光火針、微針、梅花針表皮移植其他

7. 有無家族史？

無有

8. 是否同時罹患其他疾病?

否是

你覺得可能的誘因？最近一次新發(fā)或者擴(kuò)大前的1月內(nèi)有無以下因素（可多選）

經(jīng)常熬夜、夜班節(jié)食、飲食差、營養(yǎng)不良情緒壓力（精神創(chuàng)傷、緊張、焦慮、抑郁、情緒低落）疫苗接種暴曬接觸化學(xué)試劑：染發(fā)劑、漂白劑、甲醛、苯酚類化合物、橡膠制品等病毒或細(xì)菌感染（感冒、發(fā)燒、扁桃體炎、肺炎等）無明顯誘因或者不清楚其他

10. 白癜風(fēng)是否穩(wěn)定？近期白斑有無新發(fā)或者擴(kuò)大？

穩(wěn)定1年以上穩(wěn)定半年以上近半年內(nèi)出現(xiàn)近3個月內(nèi)出現(xiàn)近1月內(nèi)出現(xiàn)

11. 是否堅持治療，無自行停藥或者漏服？

是否

12. 目前正在使用的治療方法？（可多選）

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